Niños y COVID-19: hora de abrir del debate sobre el aislamiento para ellos

Esta pandemia nos impone a todos, investigadores y público general, tener la capacidad de actualizarnos rápidamente. La cantidad de información generada cada día, de calidad variable, obliga a revisar permanentemente lo que hemos dado por hecho hasta ahora, y es nuestra obligación bioética reconsiderar las posturas si nueva evidencia científica surge.

Este es el caso de las restricciones a la movilidad para los niños en donde nuevos hallazgos recientes nos obligan a repensar si el aislamiento social obligatorio para ellos está o no bien justificado técnicamente. Advierto al lector que no voy a responder la pregunta ni a formular una recomendación definitiva, primero, porque no toda la evidencia disponible es consistente ni concluyente, segundo, porqué existen múltiples consideraciones de orden social, además de las epidemiológicas, sin resolver todavía, y tercero, porqué en consecuencia esta recomendación debe hacerse en consenso de expertos de varias disciplinas, y ojalá con el concurso de la sociedad entera, pero especialmente de padres, docentes y cuidadores. Por lo pronto, espero contribuir al debate público con una síntesis narrativa de evidencia y argumentos científica, que hagan evidente la necesidad de abrir la discusión ahora mismo, en especial en Colombia donde se realizarán flexibilizaciones de la cuarentena en las próximas semanas.

En la circulación de otras infecciones respiratorias como la influenza estacional, es bien reconocido el papel de los niños en la transmisión. Los niños suelen tener altas tasas de ataque de estas infecciones, en especial cuando no hay una vacuna, o cuando la hay, pero no están vacunados. Esto es explicado principalmente, porqué los niños suelen tener una alta tasa de contactos en la escuela, contacto estrecho con otros niños, y en general, menos adherencia a la higiene respiratoria y el lavado de manos, lo cual además estaría determinado también por la baja adherencia a estas medidas por parte de los cuidadores en algunas escuelas o jardines infantiles, que serían los encargados de promover y supervisarlas.  Adicionalmente, para muchas infecciones respiratorias, los niños suelen tener, al igual que los adultos mayores, una mayor susceptibilidad biológica a desarrollar formas clínicas más evidentes, a ser más sintomáticos e incluso complicarse, lo cual está relacionado con ser más contagioso durante el periodo de la infección. Este patrón es bien conocido para las infecciones respiratorias en su conjunto, y es la razón por la cual históricamente estas figuran como la primera causa de años perdidos por discapacidad y mortalidad en los menores de 5 años a nivel mundial.

Sin embargo, este no es claramente el caso de COVID-19. Desde el principio se ha reportado, de forma consistente, que los niños tienden a tener formas más leves de la infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). Así lo mostró una de las primeras series de casos más grandes realizadas en China que incluyó más de 2135 niños, donde se encontró que más del 90% de los casos en este grupo de edad fueron asintomáticos, leves o moderados. Una conclusión similar encontró la serie de 2572 casos en niños de los Estados Unidos, otra en Corea, y también en Italia, donde de los más de 20 mil casos confirmados a mitad de marzo, menos del 1.2% de los casos fueron en menores de 18 años, la gran mayoría leves, sin haberse reportado ninguna muerte en ellos en ese momento. En ese sentido, de acuerdo, a las estimaciones ajustadas (por censura y subregistro) hechas recientemente por un equipo del Imperial College, la probabilidad de morir en los casos de la enfermedad para los menores de 10 años es de apenas 0·00260% (Case Fatality Ratio- CFR-), es decir menos de 3 por 100 mil niños; pero si se hace el cálculo considerando además todas las formas de la infección, incluyendo las no detectadas (entre ellos los asintomáticos), la cifra desciende a 0·00161% (Infection Fatality Ratio), o sea a menos de 2 por 100 mil. Los investigadores previamente habían reportado que la probabilidad de hospitalización en los casos en menores de 10 años era de 0.1%,  siendo la más baja de todos los grupos. Sin embargo, debemos considerar que incluso una muy baja letalidad, o tasa de complicaciones, podría ser relevante en número de muertes absoluto, a una escala mundial de millones de infectados; aunque ciertamente no cabe duda de que es una diferencia abismal con lo observado al otro extremo en los adultos mayores, donde según el mismo grupo de investigación la CFR superior a 6.38% en los mayores de 60 años, y 13.4% en los mayores de 80.

Por lo anterior, la justificación de incluir a los niños en las intervenciones no farmacológicas, como parte de las medidas de mitigación y supresión, no se hizo pensando sólo principalmente en su propia protección, sino porqué se creyó que al igual que sucede para las otras infecciones respiratorias, los niños podrían jugar un papel epidemiológico relevante en la transmisión, contagiando a otras personas, y contribuyendo a la velocidad de propagación del virus. Esta fue una de las razones por las cuáles una de las primeras medidas que se tomó fue el cierre de escuelas y universidades, medida que en Colombia se tomó varios días antes de la cuarentena generalizada.

Hoy varias semanas después del comienzo de la pandemia en América Latina, se tiene mayor evidencia, aunque aún no conclusiva, sobre tres puntos críticos: 1) La ocurrencia de la infección en los niños; 2) Su rol en la transmisión y 3) El real impacto del cierre de escuelas sobre la pandemia. Adicionalmente, han surgido preocupaciones legítimas sobre el impacto que podría tener la cuarentena para la salud física y mental de los niños, a los que las restricciones a la actividad física, el contacto con la naturaleza y el juego al aire libre podría afectar más negativamente que a otros grupos de edad.

Determinar si los niños son más propensos a adquirir la infección no es tan fácil. Los datos de la distribución de la edad en el contexto hospitalario, que fueron los primeros disponibles en la literatura científica, no son un buen indicador de la distribución por edad de los casos en la población, ya que la primera sería afectada por el hecho de que los niños al tener formas más leves de la enfermedad llegarían con mucho menos frecuencia a los servicios de salud, lo cual explicaría que se presenten tan pocos casos en las primeras series de casos analizados en hospitales. En consecuencia, muchos de los modelos han asumido una tasa de ataque homogénea por edad, explicando las diferencias en los servicios de salud por las diferencias en el perfil de síntomas ya discutidas.  

Por esta razón, la evidencia que permitiría conocer con mayor certeza cuál es la tasa de ataque de la infección en los niños es la realización de encuestas de base poblacional. En este sentido, una gran encuesta que incluyó el 6% de la población de Islandia, en la cuál se hizo búsqueda orientada a población de riesgo, pero que también tuvo otro componente con una muestra aleatoria de base poblacional, encontró una prevalencia en los menores de 10 años  de 6.7% en aquellos con criterios de riesgo (síntomas, contactos con un caso confirmado o viaje de un país de riesgo); pero en contraste para los 848 niños analizados en la encuesta probabilística de base poblacional ningún niño menor de 10 años fue positivo para la infección. De manera consistente, uno estudios más grandes realizado en Vo (Italia) en la cuál se realizaron dos encuestas consecutivas, antes y después de la supresión, que incluyó 217 y 157 menores de 10 años, no encontró ningún caso en este grupo de edad. Sin embargo, es necesario incrementar la realización de estudios de base poblacional de manera que el primer punto. “La ocurrencia de la infección en los niños” aún requiere de más replicaciones con encuestas probabilísticas de base poblacional.

En el segundo punto: “Su rol en la transmisión” hay incluso un mayor debate. En el caso de virus mejor estudiados como la influenza estacional, aún no es claro cuál es el papel de las formas asintomáticas o leves en la transmisión. Sabemos que los casos asintomáticos, leves o, aquellos que son contagiosos antes de la aparición de síntomas, son relevantes para la transmisión de muchos virus respiratorios, aunque esto sería variable para cada enfermedad. Ciertamente, en influenza, por ejemplo, se ha encontrado que, aunque las personas sintomáticas tienen mayor carga viral y son más infecciosas que las asintomáticas, no quiere decir que estas últimas no puedan tener un papel en la transmisión, en especial en el marco de una pandemia en el cuál la presencia de síntomas es lo que permite el rastreo y aislamiento de casos, que hace parte de las estrategias para reducir la propagación. Los asintomáticos no son detectados rutinariamente y en especial cuando no hay cuarentenas, ni grandes restricciones a la movilidad, pueden aportar a la transmisión. Varios expertos creen que los asintomáticos, que pueden representar la mitad de los casos, pudieron jugar un papel en la rápida propagación del virus en Europa y Asia, pero es algo en lo cuál aún no hay consenso científico. 

El problema de fondo es que aún no conocemos con certeza que grupos de edad son más contagiosos del SARS-CoV-2, es decir no sólo que tengan mayor probabilidad de adquirirla, sino también mayor probabilidad de transmitirla. Sin embargo, hay algunos pocos análisis preliminares, todavía en “preimpresión” y sin revisión de pares que analizan la proporción de casos que tuvieron a los niños como casos primarios. En uno de ellos, que utilizó datos en 5 países, se encontró que los niños fueron muy pocas veces el caso primario de la familia (5-10%). Adicionalmente, en otro trabajo también con clústeres de casos familiares se encontró que la probabilidad de adquirir la infección cuando un miembro de la familia estaba infectado era mucho menor en los niños. Estos hallazgos son preliminares, y debemos esperar la revisión de pares, como su replicación, pero comienzan a cuestionar claramente si los niños son los propagadores que se pensó al principio.

Finalmente, está el tercer punto crítico: El real impacto del cierre de escuelas sobre la pandemia.  El gobierno nacional ha anunciado que el cierre de colegios se mantendrá hasta mayo, sin embargo, cada vez se discute más el papel que tendría esta medida. Desde el principio, el cierre de escuelas es una de las medidas de mitigación que se ha propuesto como parte de las estrategias no farmacológicas, y han hecho parte de muchos paquetes de intervención en muchos países. Al aplicar esta medida de forma conjunta con otras medidas es difícil aislar su efecto, pero estudios recientes de modelos de COVID-19 predicen que el cierre de escuelas solo evitaría solo del 2 al 4% de las muertes, mucho menos que otras intervenciones de distanciamiento social. En el mismo sentido, un estudio para Bogotá de la Universidad de los Andes sugiere que esa eficacia sería muy limitada comparada con las restricciones de movilidad para adultos. Pero de nuevo, la respuesta no es fácil. En un contexto post-cuarentena cualquier medida, aunque poco eficaz podría sumar al paquete de medidas, y en un contexto de alta propagación aportar la diferencia. De tal manera, que no es tan fácil descartar la medida sin estar seguros de que tenemos un paquete de medidas que nos baste para reducir la transmisión a niveles seguros. 

Adicionalmente al debate epidemiológico, hay consideraciones del orden social que son más difíciles de abordar. En muchos países, las personas de bajos y medianos ingresos podrían tener problemas para financiar o encontrar un cuidador si tienen que salir a trabajar, pero los niños no regresan al colegio. En un escenario post-cuarentena, o al menos con flexibilización para grupos selectos, muchos de los cuáles son obreros de bajos ingresos que no pueden hacer teletrabajo, se plantearía una disrupción familiar ya que los niños no podrían quedarse solos en la casa. También muchos niños podrían padecer problemas de salud física y mental asociados al aislamiento social, y en muchos casos los niños de Colombia no tienen los recursos tecnológicos para tener escuela en casa lo cuál genera una desigualdad. Este es un escenario inédito, y real impacto de la cuarentena sobre los niños es desconocido, y necesita ser estudiado, e intervenido si la medida se posterga más.

Mientras se toma una decisión, es necesario por eso explorar alternativas para proteger a los niños no sólo del virus sino también de las medidas, especialmente a aquellos más vulnerables donde se pueden replicar, generar o profundizar nuevas desigualdades.

*Médico epidemiólogo

Esta pandemia nos impone a todos, investigadores y público general, tener la capacidad de actualizarnos rápidamente. La cantidad de información generada cada día, de calidad variable, obliga a revisar permanentemente lo que hemos dado por hecho hasta ahora, y es nuestra obligación bioética reconsiderar las posturas si nueva evidencia científica surge.

Este es el caso de las restricciones a la movilidad para los niños en donde nuevos hallazgos recientes nos obligan a repensar si el aislamiento social obligatorio para ellos está o no bien justificado técnicamente. Advierto al lector que no voy a responder la pregunta ni a formular una recomendación definitiva, primero, porque no toda la evidencia disponible es consistente ni concluyente, segundo, porqué existen múltiples consideraciones de orden social, además de las epidemiológicas, sin resolver todavía, y tercero, porqué en consecuencia esta recomendación debe hacerse en consenso de expertos de varias disciplinas, y ojalá con el concurso de la sociedad entera, pero especialmente de padres, docentes y cuidadores. Por lo pronto, espero contribuir al debate público con una síntesis narrativa de evidencia y argumentos científica, que hagan evidente la necesidad de abrir la discusión ahora mismo, en especial en Colombia donde se realizarán flexibilizaciones de la cuarentena en las próximas semanas.

En la circulación de otras infecciones respiratorias como la influenza estacional, es bien reconocido el papel de los niños en la transmisión. Los niños suelen tener altas tasas de ataque de estas infecciones, en especial cuando no hay una vacuna, o cuando la hay, pero no están vacunados. Esto es explicado principalmente, porqué los niños suelen tener una alta tasa de contactos en la escuela, contacto estrecho con otros niños, y en general, menos adherencia a la higiene respiratoria y el lavado de manos, lo cual además estaría determinado también por la baja adherencia a estas medidas por parte de los cuidadores en algunas escuelas o jardines infantiles, que serían los encargados de promover y supervisarlas.  Adicionalmente, para muchas infecciones respiratorias, los niños suelen tener, al igual que los adultos mayores, una mayor susceptibilidad biológica a desarrollar formas clínicas más evidentes, a ser más sintomáticos e incluso complicarse, lo cual está relacionado con ser más contagioso durante el periodo de la infección. Este patrón es bien conocido para las infecciones respiratorias en su conjunto, y es la razón por la cual históricamente estas figuran como la primera causa de años perdidos por discapacidad y mortalidad en los menores de 5 años a nivel mundial.

Sin embargo, este no es claramente el caso de COVID-19. Desde el principio se ha reportado, de forma consistente, que los niños tienden a tener formas más leves de la infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). Así lo mostró una de las primeras series de casos más grandes realizadas en China que incluyó más de 2135 niños, donde se encontró que más del 90% de los casos en este grupo de edad fueron asintomáticos, leves o moderados. Una conclusión similar encontró la serie de 2572 casos en niños de los Estados Unidos, otra en Corea, y también en Italia, donde de los más de 20 mil casos confirmados a mitad de marzo, menos del 1.2% de los casos fueron en menores de 18 años, la gran mayoría leves, sin haberse reportado ninguna muerte en ellos en ese momento. En ese sentido, de acuerdo, a las estimaciones ajustadas (por censura y subregistro) hechas recientemente por un equipo del Imperial College, la probabilidad de morir en los casos de la enfermedad para los menores de 10 años es de apenas 0·00260% (Case Fatality Ratio- CFR-), es decir menos de 3 por 100 mil niños; pero si se hace el cálculo considerando además todas las formas de la infección, incluyendo las no detectadas (entre ellos los asintomáticos), la cifra desciende a 0·00161% (Infection Fatality Ratio), o sea a menos de 2 por 100 mil. Los investigadores previamente habían reportado que la probabilidad de hospitalización en los casos en menores de 10 años era de 0.1%,  siendo la más baja de todos los grupos. Sin embargo, debemos considerar que incluso una muy baja letalidad, o tasa de complicaciones, podría ser relevante en número de muertes absoluto, a una escala mundial de millones de infectados; aunque ciertamente no cabe duda de que es una diferencia abismal con lo observado al otro extremo en los adultos mayores, donde según el mismo grupo de investigación la CFR superior a 6.38% en los mayores de 60 años, y 13.4% en los mayores de 80.

Por lo anterior, la justificación de incluir a los niños en las intervenciones no farmacológicas, como parte de las medidas de mitigación y supresión, no se hizo pensando sólo principalmente en su propia protección, sino porqué se creyó que al igual que sucede para las otras infecciones respiratorias, los niños podrían jugar un papel epidemiológico relevante en la transmisión, contagiando a otras personas, y contribuyendo a la velocidad de propagación del virus. Esta fue una de las razones por las cuáles una de las primeras medidas que se tomó fue el cierre de escuelas y universidades, medida que en Colombia se tomó varios días antes de la cuarentena generalizada.

Hoy varias semanas después del comienzo de la pandemia en América Latina, se tiene mayor evidencia, aunque aún no conclusiva, sobre tres puntos críticos: 1) La ocurrencia de la infección en los niños; 2) Su rol en la transmisión y 3) El real impacto del cierre de escuelas sobre la pandemia. Adicionalmente, han surgido preocupaciones legítimas sobre el impacto que podría tener la cuarentena para la salud física y mental de los niños, a los que las restricciones a la actividad física, el contacto con la naturaleza y el juego al aire libre podría afectar más negativamente que a otros grupos de edad.

Determinar si los niños son más propensos a adquirir la infección no es tan fácil. Los datos de la distribución de la edad en el contexto hospitalario, que fueron los primeros disponibles en la literatura científica, no son un buen indicador de la distribución por edad de los casos en la población, ya que la primera sería afectada por el hecho de que los niños al tener formas más leves de la enfermedad llegarían con mucho menos frecuencia a los servicios de salud, lo cual explicaría que se presenten tan pocos casos en las primeras series de casos analizados en hospitales. En consecuencia, muchos de los modelos han asumido una tasa de ataque homogénea por edad, explicando las diferencias en los servicios de salud por las diferencias en el perfil de síntomas ya discutidas.  

Por esta razón, la evidencia que permitiría conocer con mayor certeza cuál es la tasa de ataque de la infección en los niños es la realización de encuestas de base poblacional. En este sentido, una gran encuesta que incluyó el 6% de la población de Islandia, en la cuál se hizo búsqueda orientada a población de riesgo, pero que también tuvo otro componente con una muestra aleatoria de base poblacional, encontró una prevalencia en los menores de 10 años  de 6.7% en aquellos con criterios de riesgo (síntomas, contactos con un caso confirmado o viaje de un país de riesgo); pero en contraste para los 848 niños analizados en la encuesta probabilística de base poblacional ningún niño menor de 10 años fue positivo para la infección. De manera consistente, uno estudios más grandes realizado en Vo (Italia) en la cuál se realizaron dos encuestas consecutivas, antes y después de la supresión, que incluyó 217 y 157 menores de 10 años, no encontró ningún caso en este grupo de edad. Sin embargo, es necesario incrementar la realización de estudios de base poblacional de manera que el primer punto. “La ocurrencia de la infección en los niños” aún requiere de más replicaciones con encuestas probabilísticas de base poblacional.

En el segundo punto: “Su rol en la transmisión” hay incluso un mayor debate. En el caso de virus mejor estudiados como la influenza estacional, aún no es claro cuál es el papel de las formas asintomáticas o leves en la transmisión. Sabemos que los casos asintomáticos, leves o, aquellos que son contagiosos antes de la aparición de síntomas, son relevantes para la transmisión de muchos virus respiratorios, aunque esto sería variable para cada enfermedad. Ciertamente, en influenza, por ejemplo, se ha encontrado que, aunque las personas sintomáticas tienen mayor carga viral y son más infecciosas que las asintomáticas, no quiere decir que estas últimas no puedan tener un papel en la transmisión, en especial en el marco de una pandemia en el cuál la presencia de síntomas es lo que permite el rastreo y aislamiento de casos, que hace parte de las estrategias para reducir la propagación. Los asintomáticos no son detectados rutinariamente y en especial cuando no hay cuarentenas, ni grandes restricciones a la movilidad, pueden aportar a la transmisión. Varios expertos creen que los asintomáticos, que pueden representar la mitad de los casos, pudieron jugar un papel en la rápida propagación del virus en Europa y Asia, pero es algo en lo cuál aún no hay consenso científico. 

El problema de fondo es que aún no conocemos con certeza que grupos de edad son más contagiosos del SARS-CoV-2, es decir no sólo que tengan mayor probabilidad de adquirirla, sino también mayor probabilidad de transmitirla. Sin embargo, hay algunos pocos análisis preliminares, todavía en “preimpresión” y sin revisión de pares que analizan la proporción de casos que tuvieron a los niños como casos primarios. En uno de ellos, que utilizó datos en 5 países, se encontró que los niños fueron muy pocas veces el caso primario de la familia (5-10%). Adicionalmente, en otro trabajo también con clústeres de casos familiares se encontró que la probabilidad de adquirir la infección cuando un miembro de la familia estaba infectado era mucho menor en los niños. Estos hallazgos son preliminares, y debemos esperar la revisión de pares, como su replicación, pero comienzan a cuestionar claramente si los niños son los propagadores que se pensó al principio.

Finalmente, está el tercer punto crítico: El real impacto del cierre de escuelas sobre la pandemia.  El gobierno nacional ha anunciado que el cierre de colegios se mantendrá hasta mayo, sin embargo, cada vez se discute más el papel que tendría esta medida. Desde el principio, el cierre de escuelas es una de las medidas de mitigación que se ha propuesto como parte de las estrategias no farmacológicas, y han hecho parte de muchos paquetes de intervención en muchos países. Al aplicar esta medida de forma conjunta con otras medidas es difícil aislar su efecto, pero estudios recientes de modelos de COVID-19 predicen que el cierre de escuelas solo evitaría solo del 2 al 4% de las muertes, mucho menos que otras intervenciones de distanciamiento social. En el mismo sentido, un estudio para Bogotá de la Universidad de los Andes sugiere que esa eficacia sería muy limitada comparada con las restricciones de movilidad para adultos. Pero de nuevo, la respuesta no es fácil. En un contexto post-cuarentena cualquier medida, aunque poco eficaz podría sumar al paquete de medidas, y en un contexto de alta propagación aportar la diferencia. De tal manera, que no es tan fácil descartar la medida sin estar seguros de que tenemos un paquete de medidas que nos baste para reducir la transmisión a niveles seguros. 

Adicionalmente al debate epidemiológico, hay consideraciones del orden social que son más difíciles de abordar. En muchos países, las personas de bajos y medianos ingresos podrían tener problemas para financiar o encontrar un cuidador si tienen que salir a trabajar, pero los niños no regresan al colegio. En un escenario post-cuarentena, o al menos con flexibilización para grupos selectos, muchos de los cuáles son obreros de bajos ingresos que no pueden hacer teletrabajo, se plantearía una disrupción familiar ya que los niños no podrían quedarse solos en la casa. También muchos niños podrían padecer problemas de salud física y mental asociados al aislamiento social, y en muchos casos los niños de Colombia no tienen los recursos tecnológicos para tener escuela en casa lo cuál genera una desigualdad. Este es un escenario inédito, y real impacto de la cuarentena sobre los niños es desconocido, y necesita ser estudiado, e intervenido si la medida se posterga más.

Mientras se toma una decisión, es necesario por eso explorar alternativas para proteger a los niños no sólo del virus sino también de las medidas, especialmente a aquellos más vulnerables donde se pueden replicar, generar o profundizar nuevas desigualdades.

*Médico epidemiólogo