Hace unas semanas, el Ministerio de Salud publicó para comentarios un proyecto de resolución que busca que las EPS devuelvan los recursos de la UPC de servicios y tecnologías en salud que hayan sido negados sin justa causa, y que estos reintegros se realicen conforme a lo establecido por la Superintendencia Nacional de Salud y la Adres.
Hay que recordar que en Colombia la UPC es la plata que gira el Estado para garantizar el acceso al Plan de Beneficios en Salud. Se trata de unos recursos que el Estado gira de manera anticipada a las EPS para que estas administren y garanticen la atención en salud de cada afiliado, cubriendo consultas, exámenes, tratamientos, medicamentos, cirugías y demás servicios incluidos en dicho plan. Es decir, por cada persona afiliada al sistema, el Estado le entrega a la EPS una suma fija, pero se la entrega antes de que ocurra cualquier necesidad médica.
En contexto: Minsalud busca reforzar control sobre EPS que niegan servicios de salud sin justificación.
Por otra parte, la negación de servicios ha sido tema de debate y de medidas por diversas instituciones, incluyendo la Corte Constitucional. El alto tribunal ha emitido autos de seguimiento en los que ha insistido en que es urgente establecer mecanismos que alerten cuando se niegan servicios de salud injustificadamente, incluyendo aquellos que han sido autorizados, pero no entregados a tiempo. También han pedido que se cree una normativa robusta que permita hacer seguimiento, identificar responsabilidades y recuperar los recursos mal usados.
A pesar de que, en respuesta a estas peticiones, el Ministerio de Salud ha expedido varias resoluciones que establecen cómo deben reportarse las negaciones de servicios y cómo se debe devolver el dinero cuando se usaron recursos públicos sin justificación, la nueva norma pretende actualizar e implementar elementos nuevos en ese marco regulatorio.
Ante esta propuesta, la Federación Colombiana de Enfermedades Raras (FECOER) que reúne a 52 grupos de pacientes, expresó recientemente su preocupación ante el proyecto de resolución.
“Solicitamos respetuosamente al ministerio que se abstenga de expedir esta resolución y que abra un espacio de concertación con los diferentes actores del sistema de salud para rediseñar el proceso y la metodología, de modo que el instrumento esté en armonía con la normativa vigente y propenda por los derechos fundamentales de los ciudadanos”, aseguró Diego Gil, vocero de Pacientes Colombia y director ejecutivo de FECOER.
Uno de los aspectos que preocupa a la federación es que se le entregue la potestad a la Superintendencia Nacional de Salud de ordenar la devolución de recursos en el caso de “negaciones injustificadas” que no han sido probadas, derivadas de PQRDS y tutelas. Además, critican que se otorgue a la Superintendencia Nacional de Salud funciones acumuladas de identificación, evaluación y expedición de actos administrativos de devolución, lo que afectaría su imparcialidad en estos procesos.
También cuestionan las funciones entregadas a la ADRES, el “banco” de la Salud, en la normativa, pues estas “excederían su marco legal”. Además de esto, la lista de causas válidas para no proporcionar servicios es, para la FECOER, restrictiva y no tendría en cuentas algunas situaciones operativas del sistema para manejar estos casos.
“La aplicación retroactiva de estas obligaciones de reintegro puede agravar la crisis financiera de las EPS ya intervenidas o liquidadas y poner en riesgo el acceso y la continuidad de los servicios de salud para millones de usuarios que requieren tratamientos. También pretendemos que se garantice que los recursos devueltos por las EPS se destinen exclusivamente a la prestación de servicios de salud, punto que no está claro en el documento”, agregó Gil, de FECOER.
Qué quiere la norma
El proyecto de resolución define en qué casos la negación de un servicio o tecnología en salud se considera justificada y qué procedimiento se sigue cuando esa decisión carece de una causa válida.
Primero, se aclara que solo se puede negar un servicio o tecnología en cuatro casos específicos. Uno, si hay escasez del medicamento o la tecnología en todo el país, y esto debe ser certificado por una autoridad como el Invima. Dos, si el paciente se niega a recibir el tratamiento propuesto por el médico y firma un documento donde manifiesta esa decisión. Tres, si el servicio o tecnología está explícitamente excluido del Plan de Beneficios en Salud. Y cuatro, si la persona que pide el servicio no está afiliada a la EPS o entidad encargada en ese momento.
Luego, el documento publicado explica cómo se identifican los casos en los que se niega un servicio sin una causa válida. Para eso, se usan fuentes como las quejas de los usuarios (las llamadas PQRDS), los reportes de las entidades territoriales y las EPS, y también las tutelas que llegan a la Superintendencia de Salud.
La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad encargada de revisar todo esto y, cada tres meses, deberá entregar un informe al Ministerio de Salud con los casos encontrados. Este informe servirá como insumo para un análisis nacional de cómo se están prestando o negando los servicios de salud. Cuando se detecte un posible caso de negación sin causa válida, la Supersalud deberá pedir una aclaración a la EPS o entidad responsable. Esta solicitud deberá incluir los datos del usuario afectado, el servicio que fue negado, el nombre de la entidad que lo negó, y de dónde salió la información. La EPS o entidad tendrá 15 días hábiles para responder.
Si no responden a tiempo o no lo hacen correctamente, la Supersalud seguirá con el proceso y podrá imponer sanciones. Luego, en un máximo de 30 días hábiles, debe elaborar un informe técnico detallando por qué considera que la negación fue injustificada. Este informe servirá para solicitar a la Adres (la entidad que maneja los recursos de salud) el monto que la EPS debe devolver por ese servicio que fue negado injustamente, ajustado con la inflación
Una vez todo está claro, la Superintendencia Nacional de Salud emite un acto administrativo, es decir, un documento legal que ordena oficialmente a la entidad responsable devolver el dinero, incluyendo la actualización por IPC. Si la entidad afectada no está de acuerdo con esta decisión, tiene derecho a presentar un recurso de reposición, como lo establece el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (Ley 1437 de 2011).
Cuando la decisión queda en firme, la Adres entra a cumplir su papel: se encarga de cobrar efectivamente los valores adeudados. La EPS o entidad responsable debe realizar la devolución dentro de los siguientes 30 días calendario. Para garantizar transparencia, la Adres también debe presentar informes trimestrales al Ministerio de Salud y a la Superintendencia, detallando qué entidades ya hicieron el reintegro, cuánto devolvieron y cuáles aún tienen pagos pendientes. Todo este proceso se rige por las reglas establecidas en las resoluciones 1716 de 2019 y 995 de 2022.
El proyecto de resolución está abierto para comentarios hasta el 25 de abril de 2025 y se conoce en medio de una discusión alrededor de la suficiencia de la UPC en el sistema de salud. Hay voces que aseguran que el valor que se gira por cada afiliado no alcanza para cubrir todos los servicios incluidos en el Plan de Beneficios, lo que presiona las finanzas de las EPS y afecta la atención de los usuarios.
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