¿Perdidos en la traducción? Por un diálogo incluyente sobre el sistema de salud

En días pasados comenzaron a circular borradores de articulado de lo que podría ser un proyecto de ley de reforma estructural a la salud. Paralelamente, varias agremiaciones trabajan en propuestas de artículos complementarios o alternativos. Los medios, líderes políticos, académicos y actores del sistema toman postura, algunos más vehementemente que otros. (Lea ¿Se va a desfinanciar el sistema de salud? Guía para entender la confusión)

Aunque en mi opinión es muy temprano para analizar punto por punto la versión no oficial de un proyecto de ley que se presentaría el próximo año, sí me gustaría aportar algunos elementos al debate que está en ciernes. Más concretamente, quisiera argumentar que las categorías y las cifras con las que, desde diferentes orillas, estamos hablando del sistema de salud, sus deficiencias y sus virtudes se están perdiendo en la traducción.

Por un lado, está la postura que resalta los logros del sistema, especialmente en comparación con un pasado pre-ley 100. En esta versión los logros del sistema incluyen, entre otros, el aumento sostenido de la afiliación en salud hasta alcanzar prácticamente la universalidad (99% de la población en 2022), el amplio alcance del plan de beneficios (que incorpora 97% de las tecnologías en salud disponibles en el país) y el bajo gasto de bolsillo (16% del gasto total en salud, el más bajo de América Latina). Todo eso con muy poca plata (apenas 7% del PIB, cerca del promedio de la región y muy por debajo del promedio de la OCDE que es casi 13%) y con muy poca plata por persona (1.200 dólares al año versus entre 4.000 y 5.500 en países europeos). Así presentado, el sistema es todo un éxito. Eso sí, con cosas por mejorar, entre ellas, las condiciones laborales del talento humano, la atención primaria en salud en muchos territorios y la oportunidad de las citas con especialistas.

Por otro lado, está la postura que habla del sistema de salud como un fracaso sin atenuantes. En esta versión es inaceptable que la mortalidad materna del régimen subsidiado sea más alta que la del régimen contributivo; que la razón de mortalidad materna en, por ejemplo, Riosucio sea 8 veces la de Bogotá; que en algunos municipios los niños menores de 5 años mueran de infección respiratoria aguda o de enfermedad diarreica aguda en proporciones 100 veces mayores a las de Bogotá (que tiene una tasa de mortalidad por IRA de 3,65 y de EDA de 0,2 por cada 100.000 menores de 5 años), y que la densidad de talento humano en salud por 10.000 personas sea 6 veces menor en Chocó que en Bogotá. Todo esto mientras se liquidaron 13 EPS en tres años y las tutelas para acceder a los servicios de salud siguen siendo el pan de cada día.

Ambas visiones del sistema de salud son reales y la evidencia en la que se soportan igualmente rigurosa, pero parecen irreconciliables, o simplemente se pierden en la traducción. En mi opinión, esto ocurre por tres razones. La primera es que las cifras poblacionales de los logros del sistema, así impacten positivamente vidas cotidianamente, se ven frías y abstractas al lado de la imagen de niños menores de 5 años y madres muriendo por causas evitables. La segunda es que, aunque todos hablemos de determinantes sociales de la salud, parece que quisiéramos que el sistema de salud resuelva problemas sociales que superan su alcance. La tercera es que, tenemos una obsesión con las EPS como si fueran los únicos actores responsables, bien sea de los éxitos o de los fracasos de los últimos 30 años.

Con o sin EPS muchos de los problemas de la salud en Colombia seguirían intactos, como se puede ver en el sistema de salud del magisterio, que no tiene EPS y no funciona mejor que el régimen contributivo. De hecho, con o sin EPS, no cambiará el que considero es el reto fundamental de nuestro país en materia de salud: la tensión que existe el derecho fundamental e individual a la salud y la innegable restricción presupuestal para financiarlo. Ese derecho fundamental e individual, además, ha venido a expensas de nociones más colectivistas de derecho a la salud con énfasis en lo comunitario.

En términos prácticos, esto significa que queremos cubrir para toda la población todas las tecnologías disponibles, cada vez más costosas, para enfermedades crónicas, cuya incidencia crece a medida que envejece la población y aumenta la esperanza de vida. Al mismo tiempo, queremos ofrecer atención primaria intercultural y de calidad en todo el territorio nacional, con especial énfasis en territorios de difícil acceso y población dispersa. Ambas cosas constituyen el derecho fundamental a la salud, ambas cosas son muy costosas y a ambas hay que financiarlas con un presupuesto bajo y finito.

Hasta ahora la balanza se ha inclinado hacia financiar sin límites lo primero. Coincido con que hay que equilibrar la balanza para financiar lo segundo, pero no veo cómo eso se va a lograr sin limitar el acceso a ciertas tecnologías costosas o sin aumentar el presupuesto en salud de forma significativa. Eliminar las EPS no resuelve este problema fundamental. En lugar de atrincherarnos cada cuál en nuestros propios datos, desmintiendo o matizando los de los otros, deberíamos dar éste y otros debates de fondo de manera incluyente, honesta y transparente.

También deberíamos tranquilizarnos todos. Como dice Jason Shafrin, creador del portal Healthcare Economist, hay tres leyes universales de los sistemas de salud en el mundo:

1. No importa que tan bueno sea su sistema de salud, la gente se va a quejar de él.

2. No importa cuanta plata se gaste en salud, a médicos y hospitales les parecerá insuficiente.

3. Siempre se considerará que la última reforma falló.

*Profesora asociada de Sociología de la Universidad de los Andes

Lea las últimas noticias sobre salud en El Espectador.

En días pasados comenzaron a circular borradores de articulado de lo que podría ser un proyecto de ley de reforma estructural a la salud. Paralelamente, varias agremiaciones trabajan en propuestas de artículos complementarios o alternativos. Los medios, líderes políticos, académicos y actores del sistema toman postura, algunos más vehementemente que otros. (Lea ¿Se va a desfinanciar el sistema de salud? Guía para entender la confusión)

Aunque en mi opinión es muy temprano para analizar punto por punto la versión no oficial de un proyecto de ley que se presentaría el próximo año, sí me gustaría aportar algunos elementos al debate que está en ciernes. Más concretamente, quisiera argumentar que las categorías y las cifras con las que, desde diferentes orillas, estamos hablando del sistema de salud, sus deficiencias y sus virtudes se están perdiendo en la traducción.

Por un lado, está la postura que resalta los logros del sistema, especialmente en comparación con un pasado pre-ley 100. En esta versión los logros del sistema incluyen, entre otros, el aumento sostenido de la afiliación en salud hasta alcanzar prácticamente la universalidad (99% de la población en 2022), el amplio alcance del plan de beneficios (que incorpora 97% de las tecnologías en salud disponibles en el país) y el bajo gasto de bolsillo (16% del gasto total en salud, el más bajo de América Latina). Todo eso con muy poca plata (apenas 7% del PIB, cerca del promedio de la región y muy por debajo del promedio de la OCDE que es casi 13%) y con muy poca plata por persona (1.200 dólares al año versus entre 4.000 y 5.500 en países europeos). Así presentado, el sistema es todo un éxito. Eso sí, con cosas por mejorar, entre ellas, las condiciones laborales del talento humano, la atención primaria en salud en muchos territorios y la oportunidad de las citas con especialistas.

Por otro lado, está la postura que habla del sistema de salud como un fracaso sin atenuantes. En esta versión es inaceptable que la mortalidad materna del régimen subsidiado sea más alta que la del régimen contributivo; que la razón de mortalidad materna en, por ejemplo, Riosucio sea 8 veces la de Bogotá; que en algunos municipios los niños menores de 5 años mueran de infección respiratoria aguda o de enfermedad diarreica aguda en proporciones 100 veces mayores a las de Bogotá (que tiene una tasa de mortalidad por IRA de 3,65 y de EDA de 0,2 por cada 100.000 menores de 5 años), y que la densidad de talento humano en salud por 10.000 personas sea 6 veces menor en Chocó que en Bogotá. Todo esto mientras se liquidaron 13 EPS en tres años y las tutelas para acceder a los servicios de salud siguen siendo el pan de cada día.

Ambas visiones del sistema de salud son reales y la evidencia en la que se soportan igualmente rigurosa, pero parecen irreconciliables, o simplemente se pierden en la traducción. En mi opinión, esto ocurre por tres razones. La primera es que las cifras poblacionales de los logros del sistema, así impacten positivamente vidas cotidianamente, se ven frías y abstractas al lado de la imagen de niños menores de 5 años y madres muriendo por causas evitables. La segunda es que, aunque todos hablemos de determinantes sociales de la salud, parece que quisiéramos que el sistema de salud resuelva problemas sociales que superan su alcance. La tercera es que, tenemos una obsesión con las EPS como si fueran los únicos actores responsables, bien sea de los éxitos o de los fracasos de los últimos 30 años.

Con o sin EPS muchos de los problemas de la salud en Colombia seguirían intactos, como se puede ver en el sistema de salud del magisterio, que no tiene EPS y no funciona mejor que el régimen contributivo. De hecho, con o sin EPS, no cambiará el que considero es el reto fundamental de nuestro país en materia de salud: la tensión que existe el derecho fundamental e individual a la salud y la innegable restricción presupuestal para financiarlo. Ese derecho fundamental e individual, además, ha venido a expensas de nociones más colectivistas de derecho a la salud con énfasis en lo comunitario.

En términos prácticos, esto significa que queremos cubrir para toda la población todas las tecnologías disponibles, cada vez más costosas, para enfermedades crónicas, cuya incidencia crece a medida que envejece la población y aumenta la esperanza de vida. Al mismo tiempo, queremos ofrecer atención primaria intercultural y de calidad en todo el territorio nacional, con especial énfasis en territorios de difícil acceso y población dispersa. Ambas cosas constituyen el derecho fundamental a la salud, ambas cosas son muy costosas y a ambas hay que financiarlas con un presupuesto bajo y finito.

Hasta ahora la balanza se ha inclinado hacia financiar sin límites lo primero. Coincido con que hay que equilibrar la balanza para financiar lo segundo, pero no veo cómo eso se va a lograr sin limitar el acceso a ciertas tecnologías costosas o sin aumentar el presupuesto en salud de forma significativa. Eliminar las EPS no resuelve este problema fundamental. En lugar de atrincherarnos cada cuál en nuestros propios datos, desmintiendo o matizando los de los otros, deberíamos dar éste y otros debates de fondo de manera incluyente, honesta y transparente.

También deberíamos tranquilizarnos todos. Como dice Jason Shafrin, creador del portal Healthcare Economist, hay tres leyes universales de los sistemas de salud en el mundo:

1. No importa que tan bueno sea su sistema de salud, la gente se va a quejar de él.

2. No importa cuanta plata se gaste en salud, a médicos y hospitales les parecerá insuficiente.

3. Siempre se considerará que la última reforma falló.

*Profesora asociada de Sociología de la Universidad de los Andes

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