“Yo no voy a presentar otro proyecto para que nos mamen gallo dos años más. Si hunden la reforma, vemos en decretos hasta dónde se puede salvar y lo demás se liquida (…)”. Con estas palabras, el presidente Gustavo Petro dejó en claro los pasos que tomará el Gobierno si la Comisión Séptima del Senado decide archivar la reforma a la salud, tal como ocurrió recientemente con la reforma laboral. Ese camino, sin embargo, tiene limitaciones y no permitiría implementar todos los cambios que el Ejecutivo ha buscado impulsar.
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En primer lugar, esta estrategia no es nueva. El Gobierno ya la intentó en 2024, justo después de que la Comisión Séptima hundiera la reforma a la salud. En respuesta, el 8 de abril de ese año, el Ministerio de Salud anunció una batería de nueve decretos para “ajustar” el sistema, según explicó en su momento el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo. En términos prácticos, cualquier Gobierno puede hacer cambios a través de decretos y resoluciones, siempre que no modifiquen leyes estatutarias ni impliquen transformaciones profundas que requieran aprobación del Congreso.
Estas medidas pueden incluir ajustes en la distribución de recursos, regulación de tarifas, fortalecimiento de la red pública hospitalaria, cambios en la habilitación de EPS e IPS, y mejoras en la atención primaria. Sin embargo, cualquier modificación estructural del modelo de aseguramiento, financiamiento o gobernanza del sistema, debe pasar por el Legislativo.
Podría haber cambios en las EPS
El Gobierno no podría eliminar ni cambiar de manera estructural el modelo de las EPS por decreto, ya que su existencia y funciones están definidas en la Ley 100 de 1993 y en otras normas de rango legal. Para hacer modificaciones profundas, como eliminarlas o cambiar su rol dentro del sistema de salud, se requiere una reforma aprobada por el Congreso. No podrían, entonces, convertirse en Gestoras de Salud y Vida, como pretende el Ministerio de Salud, y conservarían las funciones que actualmente les otorga la ley.
Pero sí se podría ajustar los requisitos administrativos, financieros y técnicos para que una EPS pueda operar. En 2024, por ejemplo, uno de los decretos anunciados fue el de la territorialización del sistema de salud, que buscaba reorganizar las EPS según criterios geográficos para mejorar la cobertura y distribución de los servicios. “La territorialización corrige una situación que se viene presentando: que muchos aseguradores estamos en un mismo municipio o departamento”, explicó en su momento Sandra Jaramillo, entonces interventora de Famisanar. La propuesta del Gobierno contemplaba la creación de 10 regiones y 97 subregiones de salud, con el objetivo de agrupar a los afiliados de cada zona en las EPS con mayor capacidad.
Aunque ese decreto nunca se materializó, sí se han tomado medidas de territorialización. A mediados de enero, cuando la Supersalud negó la solicitud de Compensar para retirarse completamente del sistema de salud, estableció que solo podría seguir operando en Bogotá y Cundinamarca. Con esta decisión, la entidad perdió la autorización para prestar servicios en el régimen contributivo en 10 departamentos, lo que demuestra que el Gobierno sí podría tomar medidas de reorganización del sistema sin una reforma.
También se podrían ajustar aspectos que ya permite la ley, como la conformación de las redes de servicio. En la reforma a la salud, el Gobierno ha insistido en que esa función recaiga en las Secretarías de Salud y las futuras Gestoras de Salud y Vida, pero en realidad, la normativa vigente ya establece que la organización de las redes de prestación de servicios es una responsabilidad del Estado. “En la legislación actual, los entes territoriales son responsables de las redes. Pero las EPS, por nuestra capacidad logística y de conocimiento del territorio, tomamos con el tiempo un papel más protagónico en la conformación de esas redes”, nos reconocía hace unos meses Galo Viana Muñoz, el gerente general de Mutualser EPS
Esto significa que, aunque el marco legal ya otorga al Estado la tarea de estructurar las redes de prestación de servicios, en la práctica han sido las EPS las que han asumido ese rol, estableciendo convenios con hospitales, clínicas y centros de salud para garantizar la atención de sus afiliados. Por lo tanto, el Gobierno podría, sin necesidad de una reforma, reforzar la función de las Secretarías de Salud en la conformación y control de las redes, estableciendo nuevas reglas para la contratación de servicios y priorizando criterios de acceso, cobertura y calidad, en lugar de que sean las EPS las que definan directamente con qué prestadores trabajan. Y en esa línea, el Gobierno también podría limitar la integración vertical, la práctica en la que una EPS es dueña de clínicas con las que contrata y que tanto ha criticado el presidente Gustavo Petro y otros actores académicos del sistema.
De hecho, ya existe un decreto, el 2702 de 2014, que establece que las EPS pueden contratar hasta un 30 % de los servicios con IPS propias o vinculadas. Aunque ha habido dificultades para hacer cumplir esa norma, si lo deseara, el Gobierno podría reducir este porcentaje aún más o incluso prohibirlo. “He dicho que hemos perdido dos años de discusión, porque muchas de las cosas que necesita el sistema se hubieran podido hacer sin proyecto de ley y sin armar semejantes discusiones y dilación. Por ejemplo, la prohibición de la integración vertical se pudo hacer hace rato”, confirmaba hace unas semanas Gabriel Carrasquilla, presidente de la Academia Nacional de Medicina.
Finalmente, el Gobierno podría endurecer los requisitos de solvencia y reservas técnicas para las EPS, exigiéndoles un mayor respaldo financiero que garantice la sostenibilidad del sistema. Aunque esto ya se ha intentado mediante resoluciones y decretos previos, aún podría profundizarse sin necesidad de una reforma legal. Además, la Supersalud tiene la facultad de intervenir y, si es necesario, liquidar EPS que no cumplan con los requisitos de habilitación, algo que, según el presidente, muchas no están logrando hoy.
Si bien todo esto podría hacerse, hay un campo en el que habría más dificultades para hacer cambios: el de la gestión del riesgo financiero, es decir, la administración de la plata.
La Adres y las EPS
Uno de los grandes propósitos de la reforma a la salud es eliminar la intermediación financiera de las EPS y convertir a la ADRES, el banco de la salud, en el gran y único pagador del sistema de salud. El Gobierno no podría hacerlo por decreto. En el sistema de salud creado por la ley 100, las EPS gestionan el riesgo financiero en salud. Es decir, tienen la responsabilidad de garantizar el acceso al Plan de Beneficios en Salud de sus afiliados, administrando los recursos que reciben de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es la plata que el Estado les gira por cada afiliado.
Un decreto no podría suprimir el rol de las EPS en ese campo, pues esto alteraría el esquema de financiamiento del sistema de salud.
Lo que sí se puede hacer, y de hecho ya se está implementando, es la ampliación del giro directo. Uno de los decretos expedidos por el Gobierno en 2024 fortaleció esta medida, permitiendo que la ADRES pague directamente a hospitales, clínicas y demás prestadores de servicios de salud, sin que los recursos pasen primero por las EPS. A diferencia de otras propuestas del Gobierno, el giro directo no generó una fuerte oposición por parte de las EPS. De hecho, uno de los consensos alcanzados en la discusión de la reforma a la salud fue su universalización. Ana María Vesga, directora de Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo, ha manifestado su respaldo a esto.
Sin embargo, el giro directo tiene limitaciones que ha señalado en el pasado Jaime Urrego, viceministro de Salud. Aunque esta medida permite que la ADRES pague directamente a los hospitales y clínicas, no elimina por completo la intermediación de las EPS. De hecho, las EPS siguen siendo las responsables de postular a los prestadores que deben recibir los pagos, lo que significa que, si bien el dinero ya no pasa por ellas, siguen teniendo control sobre la ordenación del gasto. En otras palabras, la ADRES gira los recursos, pero lo hace siguiendo las directrices de las EPS sobre qué clínicas y hospitales deben ser priorizados.
Esta es la diferencia entre ser girador de recursos, como es hoy la ADRES, y ser pagador. El Gobierno quiere que la ADRES deje de ser solo un girador y se convierta en el único pagador del sistema de salud, asumiendo una gran cantidad de funciones que hoy no tiene.
En este campo financiero, el Gobierno también podría expedir, como lo intentó, un régimen tarifario que establezca precios de referencia para los servicios y procedimientos de salud. Hay que recordar que ya existe una medida de este tipo para los servicios prestados por el SOAT, es decir, un listado de precios máximos que las clínicas pueden cobrar por la atención a víctimas de accidentes de tránsito. Este manual tarifario busca, en teoría, evitar cobros excesivos y garantizar que los recursos alcancen.
En abril de 2024, el Ministerio de Salud publicó un borrador de decreto para establecer un nuevo manual tarifario en el sector. La propuesta, que buscaba fijar precios máximos para diversos procedimientos médicos, desató una fuerte polémica. Las asociaciones médicas criticaron que los topes establecidos no reflejaban los costos reales de los servicios ni las particularidades de cada procedimiento, lo que podría afectar la calidad de la atención. Ante la controversia, el Ministerio decidió retirar el decreto y anunció su intención de revisarlo. Sin embargo, hasta la fecha, no ha presentado una nueva versión del documento.
El Gobierno podría volver a hacerlo sin una reforma a la salud, aunque es una medida que despierta mucha discusión en el sistema de salud. ¿La razón? En el complejo mercado de la salud hay una enorme dispersión de precios en los servicios. No es lo mismo, hacer una cirugía en Bogotá, que en el Amazonas, que es un territorio disperso. ¿Cómo equiparar el valor de una ciudad con el de una región en la que, en muchas ocasiones, toca pagar gasolina de avioneta o lancha para recoger a un paciente?, se preguntaba hace unos meses en estas páginas la exviceministra María Andrea Godoy. El Ministerio de Salud, sin embargo, ha defendido la necesidad de hacerlo y lo incluye en la reforma a la salud.
Atención primaria y otras modificaciones
Diversos actores del sistema de salud han insistido en que fortalecer la atención primaria no requiere una reforma. “El fortalecimiento de la red pública no necesita una nueva ley; es una obligación del Estado. La estrategia de atención primaria ya está claramente definida en la Ley 1438 de 2011. La dignificación y formalización del personal de salud también está contemplada en la legislación vigente. Se pudo haber avanzado mucho con buena intención y con capacidad técnica, pero no se hizo. En cambio, se permitió que la discusión derivara en una lucha política entre gobierno y oposición, retrasando todo el proceso”, señaló Gabriel Carrasquilla, presidente de la Academia Nacional de Medicina, en una entrevista.
La Ley 1438 de 2011 fue diseñada para fortalecer la Atención Primaria en Salud (APS) y mejorar la eficiencia del sistema de salud en Colombia. Entre sus medidas, estableció la creación de los Equipos Básicos de Salud (EBS), una estrategia para acercar los servicios de salud a la comunidad. Estos equipos, que hoy el Gobierno despliega en varias regiones, están conformados por profesionales de distintas áreas que trabajan en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y el seguimiento a pacientes en sus entornos.
Asimismo, se podría avanzar en la formalización laboral del talento humano en salud, garantizando mejores condiciones para médicos, enfermeros y otros profesionales sin necesidad de una reforma. La normativa vigente ya tiene mecanismos para mejorar sus condiciones, pero su aplicación ha sido lenta. Todo esto, sin embargo, requeriría una gran inversión de recursos, algo de lo que el sistema justamente carece en este momento.
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