¿Por qué nuestro sistema de salud necesita de la figura del asegurador?

Una regla general del aseguramiento es que el 80% de los recursos sean utilizados por el 20% de la población.

Foto: Diego Peña Pinilla

En el segundo semestre de 2022, muchas familias colombianas experimentaron las consecuencias de la inflación. Los precios de muchos productos, especialmente alimentos, se incrementaron a pesar de que los salarios se mantuvieron igual. Ante este problema, ¿cuál es la reacción natural de las cabezas de hogar? Muchas decidieron aplazar las decisiones de gasto suntuario y redujeron en general su consumo, priorizando los gastos urgentes o más fundamentales (servicios, alimentos, arriendo, educación, etc.). En este caso, las cabezas de hogar se constituyeron como agentes priorizadores de los recursos escasos.

Nuestro sistema de salud también cuenta con recursos escasos y también tenemos agentes priorizadores de tiempo completo, los aseguradores. (Lea: Que los recursos de la salud sean manejados por el Estado preocupa a los colombianos)

¿Por qué se necesita de un asegurador?

Todos los sistemas de salud se encuentran permanentemente en una situación donde los costos crecen más rápidamente que sus ingresos. Por tanto, todos los sistemas de salud necesitan de un agente priorizador del gasto, similar a la cabeza de un hogar. Esta función es aún más importante porque con costos crecientes en el sistema de salud, el gasto se presenta con altísima incertidumbre. Es decir, nadie sabe con certeza cuáles van a ser los costos del sistema de salud al inicio del año.

Piensen solamente en los costos en salud no anticipados por el covid-19 en el 2020; los costos no anticipados en salud en 2021 por cuenta de todas las enfermedades que no se diagnosticaron durante la fase más crítica de la pandemia; o los costos no anticipados en la adquisición de tecnologías durante 2022 por cuenta del incremento de la tasa de cambio y los problemas de oferta de medicamentos y dispositivos.

Con dicha incertidumbre, el agente priorizador del gasto requiere de flexibilidad para soportar la variabilidad de los costos (si se incrementan, debe tener capacidad para pagarlos) y además debe estar en capacidad de “gestionar el riesgo”, esto es reducir la posibilidad de que ocurran eventos inesperados y además, de que aquellos eventos que son inevitables puedan ser contenidos en su magnitud. (Lea también: Las diapositivas que presentó el Minsalud en el Congreso y que despertaron críticas)

Entonces, es central a la función del aseguramiento, la gestión del riesgo. Esto implica evitar, mitigar y distribuir el riesgo de forma que los recursos escasos del sistema alcancen para cubrir todas las atenciones requeridas. Como parte de ese trabajo, los aseguradores han aprendido a identificar los riesgos activamente antes de que ocurran o de que se agraven. Por ejemplo, a través de programas para poblaciones específicas. Así mismo, hacen constante monitoreo y evaluación para desarrollar estrategias que eviten el uso excesivo de recursos. Todo esto con el fin de hacer que los recursos alcancen desde el desembolso el primero de enero hasta el siguiente desembolso del siguiente año.

Pero aún hay cosas para mejorar el sistema de aseguramiento en Colombia

Algunas aseguradoras tienen programas muy buenos para enfermedades crónicas y complejas, crean redes amplias para manejar los pacientes que lo requieren y son muy vigilantes de la reducción de costos. Sin embargo, aún falta progresar en alinear los desenlaces en salud con la reducción en costos. Es decir, hacer que mejorar los desenlaces en salud mejore también las finanzas del sistema de salud. Este tema es mucho más complejo y tiene múltiples aristas que trataré en otra columna, pero el país está en posición de empezar a implementar estos sistemas con el fin de generar un círculo virtuoso en la generación de mejor atención en salud y al mismo tiempo asegurar un sistema de salud sostenible.

Para alcanzar ese objetivo, es necesario implementar sistemas de pago por desempeño donde los aseguradores y hospitales que provean mejor servicio a sus pacientes. (Lea: Las preocupaciones del ministro Alejandro Gaviria sobre la reforma a la salud)

La reforma que nos están proponiendo elimina la figura del asegurador

El aseguramiento requiere de un número de afiliados suficientemente grande para poder distribuir el riesgo en la población. Una regla general del aseguramiento es que el 80% de los recursos sean utilizados por el 20% de la población. Es por esto, que es fundamental tener una distribución poblacional suficientemente amplia del riesgo. Así mismo, esa población debe ser diversa para evitar que todas las personas se enfermen al mismo tiempo.

En los borradores de propuesta que conocemos, la figura del asegurador desaparece. De hecho, parece ser que el riesgo es transferido de los nuevos fondos territoriales a las redes de hospitales (quienes reciben unas tarifas fijas por cada servicio que prestan). Esto implica que las redes de hospitales y los hospitales mismos enfrentan la incertidumbre del gasto. Por ejemplo, a los hospitales les pagarían por la extracción de una vesícula un precio específico. Si la cirugía tiene complicaciones no evitables, el hospital se vería obligado a correr con esos costos adicionales de dichas complicaciones.

Sin embargo, a diferencia de las aseguradoras, un hospital no tiene la capacidad de manejar el riesgo como lo hace un asegurador, pues, 1) tiene una población menos diversa a la que tiene un asegurador (pues es solo la población que vive cerca al hospital). 2) La población objetivo es más pequeña. En Colombia los buenos aseguradores tienen entre 1 y 5 millones de afiliados. 3) Los hospitales no tienen la capacidad de hacer gestión del riesgo y tendrían que aprender a hacerlo desde el inicio. (Lea: Ante retrasos, Gobierno promete pagar a los residentes médicos antes del 2 de febrero)

Como consecuencia, los hospitales podrían entrar en una crisis financiera sin precedentes, con las consecuencias ulteriores en sus trabajadores, proveedores y sobre todas las cosas, en el cuidado de los pacientes.

Para mí, de lo que conocemos hasta ahora de la reforma a la salud, el mayor riesgo se encuentra en la desaparición del rol del asegurador. Espero que el gobierno reconsidere la reforma que le están planteando al país para que se enfoque en mejorar lo que hemos construido con tanto esfuerzo.

PD: En una entrevista reciente, la ministra de salud, Carolina Corcho, dijo que “el asegurador es el estado porque los recursos del sector salud son públicos”. Esto es impreciso porque si bien los recursos del sector son públicos, el estado sabe exactamente cuánto gasta en salud cada año al pagar un monto por cada ciudadano anualmente (llamado UPC, que equivale a 1.289.246 para el régimen contributivo y 1.121.396 para el régimen subsidiado).

Adicional a eso, existen otros pagos que el sistema de salud realiza (presupuestos máximos, entre otros), pero todas esas cifras son definidas al inicio del año y apropiadas en el presupuesto anual. Esos montos no cambian durante el año. Por tanto, incluso cuando los recursos son públicos, el estado no enfrenta incertidumbre en el gasto y, por tanto, no hay riesgo financiero. Es por esto que el estado actualmente no se constituye como un asegurador.

*Al escribir esta columna, no tengo conflictos de interés por declarar.

*Investigador en sistemas de salud- Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.