Abelardo de la Espriella e Iván Cépeda se disputarán la presidencia en la segunda vuelta presidencial. Sea quien sea el que gane la Casa de Nariño el próximo 21 de junio, tendrá que lidiar con un sistema de salud golpeado por el cierre de servicios, como han advertido gremios como la Asociación Unión de IPS de Colombia (o UNIPS); las dificultades para acceder a medicamentos, documentadas por la Defensoría del Pueblo; y el aumento sostenido de las tutelas relacionadas con barreras para acceder a la atención en salud.
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A eso se suma la necesidad de encontrar plata para darle oxígeno financiero urgente a un sistema que atraviesa uno de los momentos más difíciles de los últimos años. Tanto De la Espriella como Cepeda reconocen ese diagnóstico y coinciden en que el próximo gobierno tendrá que tomar medidas urgentes para evitar un mayor deterioro de la atención. Sin embargo, difieren tanto en las causas de la crisis como en las soluciones para enfrentarla.
Mientras el candidato de la derecha considera que el sistema de salud necesita una inyección inmediata de recursos, un recálculo de la UPC y mantener y mejorar el modelo de aseguramiento basado en las EPS, el candidato de izquierda insiste en que los problemas van más allá de la falta de dinero y tienen que ver con la intermediación, la distribución de los recursos y la necesidad de una reforma estructural del sistema. Aunque los programas de gobierno ofrecen pocas pistas sobre cómo aterrizar esas propuestas (el de Cépeda es un compendio de discursos trascritos de más de 430 páginas en el que la palabra “salud” aparece 34 veces, y el de De la Espriella es una infografía de tres páginas largas), los equipos de salud de ambas campañas han comenzado a revelar cuáles serían sus primeras medidas para enfrentar la crisis.
De la Espriella: defensa de la ley 100
Hubo un momento, en el debate entre asesores de salud de las campañas presidenciales durante el VIII Congreso Internacional de Sistemas de Salud hace un par de semanas, en el que Iván Sánchez, líder del equipo de salud de Abelardo de la Espriella, lanzó una pregunta que resume una parte importante de la visión del candidato de derechas sobre el sistema de salud: “¿Y por qué no defender la Ley 100?”. Mientras Iván Cépeda plantea reformas profundas al modelo y cambios en la forma en que se administran los recursos, la apuesta de De la Espriella parte de una idea algo distinta: el problema no es el sistema creado por la Ley 100, sino el deterioro que ha sufrido en los últimos años y la falta de recursos para sostenerlo.
De hecho, Sánchez defendió abiertamente el modelo actual al señalar que Colombia llegó a ser considerado uno de los mejores sistemas de salud del mundo. Según su visión, la prioridad no debería ser desmontar el esquema de aseguramiento actual basado en las EPS, sino corregir sus fallas, fortalecer los mecanismos de control del dinero y devolverle la estabilidad financiera. Por eso, la propuesta de salud de De la Espriella gira alrededor de tres grandes ejes.
El primero de ellos es una inyección inmediata de recursos. La campaña propone un plan de choque de COP 10 billones para los primeros 90 días de gobierno. Según Sánchez, esos recursos no serían nuevos: ya estarían identificados en el Presupuesto General de la Nación y en fondos disponibles en la Adres. La idea es destinarlos principalmente a cuatro frentes: pagar nóminas atrasadas del personal de salud, aliviar las deudas con hospitales e instituciones que atienden pacientes de alta complejidad, garantizar la entrega de medicamentos represados y atender pacientes crónicos cuyos tratamientos se han visto afectados por la crisis. Eso a pesar que no hay mucha claridad sobre el hueco financiero del sistema: las estimaciones van desde los 12 hasta los 55 billones de pesos, aunque varios análisis la ubican entre 30 y 35 billones.
El segundo eje de De la Espriella es el recálculo de la UPC, la plata que el Estado reconoce hoy a las EPS a por cada afiliado al sistema de salud. La campaña considera que ese valor se ha quedado corto frente al envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas y los cambios demográficos del país. Por eso propone una UPC diferencial que tenga en cuenta esas variables y cumplir las órdenes recientes de la Corte Constitucional, que le pidió al Gobierno revisar la metodología con la que se calcula y recalcularlo para ciertos años.
Y el tercer eje es fortalecer la vigilancia sobre los recursos de la salud. Sánchez sostiene que el sistema nunca ha contado con mecanismos efectivos para seguir el rastro del dinero y propone utilizar herramientas tecnológicas como inteligencia artificial, análisis masivo de datos y trazabilidad digital para monitorear cada peso desde que entra al sistema hasta que se convierte en un medicamento, una consulta o un tratamiento para un paciente.
Después de la inyección inicial de recursos y del ajuste de la UPC, la campaña dice que habría que sentar a todos los actores del sistema: EPS, IPS, farmacéuticas, gestores logísticos y demás participantes para determinar qué deudas se van a reconocer y cómo se va a salvar financieramente el sistema. “Vamos a sentar a todos los actores (...) a decirnos qué dinero nos vamos a reconocer”, dijo hace unos días durante el Congreso Internacional de Sistemas de Salud. Sánchez admitió abiertamente que los 10 billones apenas alcanzarían para atender la emergencia inmediata. Para cubrir el resto del déficit habla de distintos instrumentos financieros y menciona expresamente conversaciones con el Banco Mundial.
Incluso afirmó que el equipo de campaña ya consultó la posibilidad de acceder a financiación. Su planteamiento es que una vez estabilizada la crisis más urgente, el gobierno buscaría créditos de largo plazo para financiar el faltante acumulado del sistema.
Hace unos días, cuando le dimos una primera mirada a los planes de gobierno de los candidatos finalistas, algunos expertos hacían advertencias sobre algunas de esas propuestas. La principal tiene que ver con los recursos. Aunque reconocen que una inyección de capital es necesaria para evitar que la crisis siga profundizándose, advierten que nadie sabe con certeza cuál es el tamaño real del hueco financiero del sistema. Aunque Sánchez plantea sentar a EPS, IPS, farmacéuticas y demás actores para acordar qué deudas se reconocerán, expertos como Jairo Humberto Restrepo, líder del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, consideran que el país necesitaría primero una especie de comisión especial que entregue cuentas claras sobre la situación financiera del sistema en los primeros 100 días.
También hay dudas sobre los tiempos. Johnattan García-Ruiz, investigador y consultor en asuntos de salud global, cree que cualquier candidato que prometa resolver el problema financiero en cuestión de meses está subestimando la complejidad del sistema. A su juicio, una inyección de recursos puede servir para recuperar confianza y aliviar la emergencia, pero el saneamiento financiero completo podría tomar años e incluso una década. Algo similar ocurre con la idea de acudir a créditos internacionales. Aunque varios expertos consideran que instrumentos como la financiación multilateral o la titularización de deuda pueden ser mecanismos válidos para conseguir liquidez, advierten que no son recursos que aparezcan de manera inmediata. García-Ruiz señala que un nuevo gobierno tendría que iniciar conversaciones formales con la banca multilateral, estructurar las operaciones financieras y cumplir una serie de requisitos antes de recibir esos recursos.
Donde sí parece haber más consenso es en la propuesta de recalcular la UPC. Varios de los expertos consultados coinciden en que el envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas y los cambios demográficos hacen necesario revisar la metodología con la que hoy se calcula esa prima. Sin embargo, también advierten que aumentar la UPC no resolverá, por sí solo, los problemas de sostenibilidad del sistema.
Detrás de la crisis hay discusiones mucho más complejas que la campaña de De la Espriella no aborda en detalle. Entre ellas, un Plan de Beneficios en Salud que se ha expandido progresivamente durante años, la incorporación constante de nuevas tecnologías y medicamentos de alto costo, y una pregunta que economistas e investigadores vienen planteando desde hace tiempo: cuánto está dispuesto a financiar el país y qué puede cubrir de manera sostenible el sistema de salud sin poner en riesgo su viabilidad financiera.
Cépeda: un cambio al modelo de salud
Si Iván Sánchez defendió en nombre de De la Espriella el modelo de la Ley 100, Román Vega, exsecretario de Salud de Bogotá durante la alcaldía de Luis Eduardo Garzón y líder del equipo de salud de la campaña de Iván Cépeda, hizo todo lo contrario: adelantó que habrá una reforma estructural al sistema de salud. Vega prometió en el VIII Congreso Internacional de Sistemas de Salud un plan de choque, al igual que su campaña rival, pero precisó a paso seguido: “Nosotros no concebimos el plan de choque como un instrumento para mantener el statu quo del actual sistema de salud, sino para abrir las puertas a su transformación”.
La diferencia con De la Espriella empieza por el diagnóstico. Mientras la campaña de derecha insiste en que la crisis se explica principalmente por la falta de recursos y una UPC insuficiente, Vega sostiene que el problema es más profundo. Según él, durante el gobierno de Gustavo Petro el presupuesto de salud y la UPC crecieron por encima de la inflación, por lo que el problema no estaría en la cantidad de dinero que entra al sistema, sino en cómo se administra. Por eso, una de las palabras que más repitió fue “intermediación”. A juicio de la campaña, buena parte de las dificultades actuales tienen que ver con la forma en que circulan los recursos entre los actores. Vega aseguró incluso que la corrupción consume cerca del 10 % del presupuesto de salud.
En ese plan de choque, la campaña de Cépeda plantea inyectar recursos a Nueva EPS (intervenida) y comprar la cartera vencida de hospitales, clínicas y gestores farmacéuticos. Para eso, Vega no habló de una cifra inicial, pero reconoció que para hacerlo probablemente será necesario acudir a créditos y otras fuentes de financiación adicionales. Tampoco hay declaraciones explicitas hacia un recálculo de la UPC. El asesor de salud sí señaló que se buscarán mecanismos para garantizar la entrega de medicamentos hasta la llamada “última milla”, es decir, hasta que lleguen efectivamente a los pacientes. Esos mecanismos pasarían sobre todo por la negociación y compra conjunta de medicamentos entre EPS, hospitales y gestores farmacéuticos, así como por un mayor control sobre la distribución y dispensación.
Sin embargo, el grueso de las propuestas está puesto en lo que ocurriría después de ese plan de choque inicial. La principal es avanzar hacia un modelo de fondo único y pagador único, fortaleciendo a la Adres como principal administradora de los recursos del sistema. La idea es que el Estado tenga un papel mucho más fuerte en la contratación, los pagos y las auditorías, reduciendo el peso de la intermediación financiera que hoy ejercen las EPS. La campaña también habla de “reterritorializar” la salud. Es un concepto que aparece varias veces en las intervenciones de Vega y que parte de una crítica al modelo actual: que el sistema terminó concentrando recursos y capacidad de decisión lejos de los territorios dispersos. Por eso propone aumentar los recursos que reciben departamentos y municipios, fortalecer la autonomía territorial, reforzar las redes integradas de atención y priorizar la red pública hospitalaria en las zonas donde existen mayores dificultades de acceso.
Eso buscaría la reforma a la salud de Iván Cépeda, al igual que construir un sistema basado en prevención, promoción de la salud y atención temprana de las enfermedades, articulado con políticas sociales más amplias y con una mayor presencia del Estado en los territorios. La campaña insistió en que no se busca estatizar el sistema. Vega afirmó que Colombia seguirá teniendo una red mixta, en la que convivirán prestadores públicos y privados. Sin embargo, sí dejó claro que el sector privado estaría sometido a una regulación más estricta y que la lógica del sistema tendría que orientarse al interés público y no a los incentivos financieros que, según su diagnóstico, han predominado durante las últimas décadas.
A diferencia de la reforma impulsada por el gobierno de Gustavo Petro y el Ministerio de Salud de Guillermo Alfonso Jaramillo, que terminó hundida dos veces en el Congreso en medio de críticas, Vega insiste en que esa eventual reforma de Cépeda sería concertada. Según dijo, no se presentará un proyecto al Congreso sin antes haber adelantado un proceso amplio de diálogo con los distintos actores del sistema. Incluso propuso crear nuevos espacios de participación inspirados en experiencias como las Conferencias Nacionales de Salud de Brasil.
Como ocurre con el programa de De la Espriella, los expertos que consultamos advierten importantes vacíos en lo propuesto por Cépeda. Aunque la campaña habla de comprar la cartera de hospitales y gestores farmacéuticos e inyectar recursos a la Nueva EPS, investigadores como Johnattan García-Ruiz creen que se trata de una apuesta difícil de aterrizar. Por un lado, porque todavía no existe claridad sobre el tamaño real de las deudas acumuladas del sistema, que distintas estimaciones ubican entre los COP 30 y los 35 billones de pesos. Por otro, porque en casos como el de Nueva EPS ni siquiera existen estados financieros plenamente actualizados que permitan dimensionar con precisión el tamaño del problema.
Hay además otro interrogante frente al tema financiero. Mientras De la Espriella ha dicho expresamente que recalculará la UPC siguiendo las órdenes de la Corte Constitucional, la campaña de Cépeda no ha precisado si hará lo mismo. Esa definición es muy importante porque buena parte de los actores del sistema de salud consideran que el cálculo de la UPC está en el centro de la discusión sobre la sostenibilidad financiera de la salud a corto plazo. También genera dudas la propuesta de fortalecer las EPS públicas (como Savia Salud en Antioquia y Capital Salud en Bogotá) e impulsar una mayor participación de los actores territoriales. Aunque Vega habló de convocar a entidades públicas, no es claro hasta qué punto gobiernos locales como los de Bogotá o Antioquia, que han sido críticos de la reforma a la salud impulsada por el gobierno Petro, estarían dispuestos a acompañar una estrategia de ese tipo.
En el frente de medicamentos, los expertos que consultamos reconocen que las compras conjuntas y las negociaciones centralizadas pueden generar ahorros y mejorar el poder de negociación frente a la industria farmacéutica. De hecho, Colombia ya ha utilizado mecanismos similares para algunos medicamentos de alto costo y el propio Gobierno ha anunciado estrategias de compras conjuntas entre EPS y adquisiciones a través de organismos internacionales. Sin embargo, varias de esas iniciativas todavía no se han materializado. Por eso, muchos especialistas dudan de que eso puede efectuarse en el corto plazo.
Hasta ahora, estos son los detalles más concretos que se conocen sobre las propuestas de salud de los dos candidatos principales. Es posible que durante las próximas tres semanas, en debates, entrevistas o nuevos documentos programáticos, tanto De la Espriella como Cépeda precisen algunos de los puntos que hoy siguen siendo difusos. Por ahora, es claro que mientras el candidato de derecha apuesta por rescatar financieramente el sistema actual, fortalecer los controles y defender la arquitectura general de la Ley 100, la candidatura de izquierda propone utilizar la crisis como punto de partida para impulsar una transformación más profunda en la forma en que se financia, se administra y se organiza la atención en salud.
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