En estos meses experimento, por momentos, una sensación de desolación poderosa. Recibo correos de amigos que aseguran que el mundo se ha vuelto loco; otros hablan del fin de aquello que más los inspiraba y del derrumbe de las bases que alguna vez sostuvieron propósitos humanos compartidos.
Para quienes trabajamos en salud pública, uno de esos pilares es la salud global, que trasciende a la OMS o a cualquier organismo multilateral, pero que encarga empeños humanos tan nobles como los que llevaron a eliminar la viruela en los años setenta. Y aunque el pesimismo hoy sí que tiene fundamentos para imperar, me resisto a seguir esa misma senda. Sigo creyendo -sin caer en un optimismo ramplón- que esta crisis debe impulsarnos a una transformación real, y no a la desesperanza absoluta. La salud global sigue siendo necesaria y no desaparece solo porque hoy se debiliten sus mecanismos.
La división del mundo en países y territorios delimitados geográficamente tiene implicaciones decisivas en la configuración de los riesgos y eventos de salud. El contraste entre Haití y República Dominicana lo ilustra con crudeza, dos países que comparten la misma isla y condiciones ambientales similares, pero que difieren profundamente en historia, cultura y organización política - geográfica. El resultado en salud es abismal, mientras en Haití la esperanza de vida ronda los 64 años, en República Dominicana alcanza los 74. Estas diferencias, observadas dentro de una misma isla (La Española), pueden alimentar la ilusión de que cada país puede procurarse buena salud sin coordinarse con otros, sin embargo, no es así, el proceso salud – enfermedad no entiende de barreras geográficas ni de límites administrativos.
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Si bien las políticas públicas, las condiciones de vida y los servicios de salud explican logros diferenciales entre países, las fronteras son, en esencia, barreras administrativas -a veces coincidentes con barreras geográficas-, pero irrelevantes para virus y bacterias. A los patógenos no se les pide pasaporte. Además, las restricciones a los viajes y la movilidad no solo han demostrado ser ineficaces para contener de manera sostenida la propagación de enfermedades infecciosas, sino también dañinas para las economías, afectando sobre todo a los más vulnerables. Es claro que nadie controla una pandemia de forma aislada.
La estrecha interdependencia entre ambiente, fauna, animales domésticos y salud humana es ubicua, y la emergencia de amenazas en cualquier parte del planeta difícilmente puede ser indiferente al resto de territorios. Las pandemias, por ejemplo, no pueden —o no deberían— gestionarse desde el nacionalismo, requieren coordinación internacional, intercambio transparente de información, desarrollo de capacidades, cooperación científica y respuestas multinacionales. Sin embargo, es evidente que los aprendizajes de la COVID-19 no lograron permear a largo plazo las posturas de la clase política mundial, y hoy asistimos a la reivindicación del nacionalismo sanitario, situación, aunque se ha visto en las múltiples pandemias que han marcado nuestra historia, siempre ha mostrado ser inefectiva, además de antiética para enfrentar las crisis sanitarias.
Conviene matizar que este nacionalismo no es homogéneo, en Estados Unidos se expresa en el desfinanciamiento multilateral; en India, en una nueva diplomacia de vacunas; en China, en la reciprocidad tecnológica; y en otros países, en la búsqueda de seguridad sanitaria, desarrollando capacidades propias. No todo nacionalismo sanitario necesariamente es malo, ni implica aislamiento, pero sí reconfigura la cooperación global, el problema es cuando se considera que el nacionalismo puede reemplazar la necesidad de los mecanismos de salud global. El hecho contundente es que la conexión entre riesgos sanitarios precede y trasciende la organización política en países y territorios.
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Estas son todas razones instrumentales y prácticas para la existencia de la salud global, un campo que no se limita a las enfermedades infecciosas, pero que cobra especial relevancia frente a amenazas emergentes y reemergentes. Del mismo modo, aplica a retos cuyos determinantes son globales - como el cambio climático, la migración forzada o la agricultura extensiva-, problemas que no desaparecen debilitando la acción colectiva.
También existen razones éticas las cuales hoy son más difíciles de defender frente a quienes creen que cada nación debe velar solamente por sí misma y que recuerdan que la mortalidad materna e infantil o el hambre son inaceptables y deben entenderse como problemas planetarios. Si asumimos que los derechos fundamentales son universales, la humanidad tiene la obligación de abordarlos colectivamente. Sin embargo, es cierto la apelación ética requiere también una lectura realista sobre incentivos y distribución de cargas: la universalidad moral no resuelve por sí sola quién paga ni bajo qué mecanismos. Articular intereses nacionales con bienes públicos globales resulta crucial para que la ética no quede aislada del realismo político. Además, se requiere no solamente pensar en mecanismos vinculantes que expresen estos principios, sino que de forma crítica sí sean efectivos, para que no queden en documentos técnicos o declaraciones del país.
La salud global, como la salud pública misma, es un campo del conocimiento donde confluyen diversas disciplinas; es un oficio ejercido por una burocracia que hoy se percibe como costosa; es la labor cotidiana de miles de personas que piensan en lo global desde la acción local; es una perspectiva para entender los problemas sanitarios; un campo de acción que trasciende a los organismos multilaterales; y, ante todo, un movimiento que reconoce que lo que sucede en un país no puede separarse de lo que sucede en otro. En ese sentido, toda salud pública es global, o debería aspirar a serlo.
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El debilitamiento del multilateralismo es defendido, por ejemplo, por Estados Unidos bajo la premisa de que no sirve a sus intereses nacionales. Pero justamente existe para servir intereses globales, especialmente los de los países con menores capacidades, no a un país particular. Hay, eso sí, razones legítimas para cuestionar su eficacia e incluso su costo-efectividad. Es necesario pensar en un mejor sistema de cooperación en salud global, pero es un exabrupto sostener que esos sistemas no deben existir.
Entender mejor por qué los mecanismos existentes hoy no son más efectivos es fundamental. Se puede cuestionar, por ejemplo, por qué instrumentos como COVAX fueron limitados en asegurar acceso equitativo y oportuno a vacunas durante la pandemia. Sin embargo, es posible que el mundo hubiera sido peor sin ellos, países como Haití tal vez habrían recibido vacunas mucho después, de no existir otros mecanismos. Dicho de otro modo, COVAX redujo desigualdades relativas más que absolutas y representó un bien público imperfecto, pero funcional. Lo mismo cabe decir de GAVI, cuyos esfuerzos han logrado avances sustanciales en coberturas de vacunación en países en conflicto. De este modo, aunque no es fácil establecer un contrafactual, si bien los mecanismos globales son débiles, es posible que estuviésemos peor sin ellos, lo cual no implica renunciar a mejorarlo.
Debe decirse también que el hecho de que el retiro estadounidense debilite tanto la cooperación internacional demuestra que esta no era realmente multilateral, y que es un fracaso histórico que dependiera tanto de este país. Es criticable también que las potencias puedan imponer visiones o restringir información evidencia fallas estructurales que ha afectado a la efectividad de las instancias. Y ni hablar del destino de los recursos, que con frecuencia se quedan en universidades de prestigio y consultores costosos que no siempre generan productos de valor, mientras solo una fracción llega a los países que más lo necesitan. Este flujo financiero regresivo es ampliamente señalado por los propios países receptores, que ven cómo los recursos retornan al Norte Global en forma de consultorías, overheads universitarios y asistencia técnica de alto costo, o importantes -a veces irrelevantes- artículos científicos que no siempre son leídos por los propios países donde se hicieron.
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Todo esto es válido de cuestionarlo y obliga a proponer un nuevo sistema de cooperación internacional en salud más efectivo, más multipolar, más sostenible y menos vulnerable a los cambios geopolíticos. Una cooperación multipolar, no obstante, puede aumentar la resiliencia distribuyendo capacidades, pero también corre el riesgo de fragmentar sistemas y estándares. Por ello, multipolaridad no significa ausencia de reglas, sino nuevas reglas, que aún deberíamos construir. Implica entonces repensar los mecanismos, buscar vías alternas de financiamiento y renovar la manera en que se organiza y ejecuta la acción global en salud, algo para lo cual hoy no abundan las propuestas.
Implica, además, deslocalizarnos a nosotros mismos. Es claro que algunos académicos muy críticos hacia afuera y hacia los sistemas sociales tienden a ser conservadores en su propia disciplina, porque allí tienen estatus, seguridad económica y prestigio. Es natural que se quiera preservar ese lugar, y sean resistencia a las transformaciones. Pero los esfuerzos humanos no deberían dar primacía a los beneficios particulares, sino a los fines mismos. Por eso, estos cambios requieren replanteamientos personales, incluso existenciales como humanidad y como personas. Allí será importante el diálogo entre pares, pero también el diálogo consigo mismo, comenzando por pensar nuestro lugar en esta nueva globalidad.
*Profesor de la Universidad del Norte
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Por Julián Alfredo Fernández Niño*
