Con la llegada de las vacaciones de mitad de año, algunos hospitales de Medellín saben que aumentarán las urgencias relacionadas con el consumo de sustancias psicoactivas. “En vacaciones, en Feria de las Flores y en diciembre tienden a circular productos más puros y suele aumentar el consumo”, cuenta Juliana Quintero, toxicóloga del Hospital San Vicente Fundación. “Nos preparamos para eso: es común ver infartos, accidentes cerebrovasculares o hemorragias intracerebrales asociados al consumo de cocaína o metanfetaminas”.
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La explicación es bien conocida por los especialistas. Esas drogas estimulantes pueden producir una vasculopatía: una alteración de los vasos sanguíneos que reduce o bloquea el paso de la sangre. En la gran mayoría de los casos, ese daño compromete el corazón o el cerebro. Por eso, cuando los primeros pacientes comenzaron a llegar con dolor intenso, cambios de coloración en manos y pies y una pérdida progresiva de la circulación hacia las extremidades, el cuadro llamó la atención de inmediato.
“Fue una sorpresa”, recuerda.
“Ya conocíamos este mecanismo, pero no esperábamos verlo en los órganos en los que apareció”.
Aunque las enfermedades vasculares también pueden comprometer las extremidades (manos y piernas), suelen aparecer tras años de evolución, como ocurre en algunos fumadores crónicos, en quienes la acumulación de trombos o placas termina obstruyendo el flujo sanguíneo. En estos pacientes, sin embargo, los estudios no mostraban trombos ni placas de grasa. Los exámenes revelaban algo distinto a lo que los médicos estaban acostumbrados a ver: el problema no era una obstrucción, sino un vasoespasmo extremo. Los vasos sanguíneos estaban tan contraídos que impedían el paso de la sangre. “Una de las primeras hipótesis que estudiamos apuntó a cocaína adulterada con levamisol”.
Durante años, este medicamento veterinario, utilizado para desparasitar animales, fue uno de los adulterantes más frecuentes de la cocaína y se sabe que puede desencadenar una vasculitis, es decir, una inflamación de los vasos sanguíneos. Los médicos y organizaciones de trabajo comunitario conocen bien ese cuadro clínico. De hecho, recuerda Felipe Bermúdez, cofundador de Reactivxs Reducción de Riesgos y Daños, una organización comunitaria que trabaja en Cali, ese fenómeno fue el que hizo familiar entre consumidores y personal de salud la imagen de personas con lesiones en la nariz o incluso con la destrucción progresiva del tabique nasal tras años de consumo de cocaína adulterada.
Pero los nuevos casos no se parecían a esos. La vasculitis por levamisol suele afectar primero la nariz, las orejas o los genitales y solo después puede extenderse a otras partes del cuerpo. Además, los exámenes descartaban la inflamación característica de esa enfermedad. Poco a poco apareció otro patrón. “Muchos pacientes decían: ‘Yo no consumo cocaína; lo que consumo es tusi’”, dice Quintero. Y ese relato empezó a repetirse: ‘Consumí mucho tusi este fin de semana’, ‘estuve en una fiesta’, ‘consumí más de lo normal’”.
Aunque el nombre proviene de una deformación fonética de “2C-B” (“tu-si-bi”), la sustancia psicodélica sintetizada por el químico estadounidense Alexander Shulgin en los años setenta, poco tiene que ver lo que hoy se vende en Colombia con el compuesto original, relativamente costoso y difícil de conseguir. El propio Ministerio de Justicia recomienda entender el tusi como un “cóctel de polidrogas”. El más reciente informe del Sistema de Alertas Tempranas de esa cartera encontró muestras con hasta nueve sustancias distintas, entre ellas MDMA (el principal componente del éxtasis), MDA (una sustancia con efectos estimulantes y alucinógenos), metanfetamina, ketamina, cafeína, tramadol (un analgésico opioide) y paracetamol, de uso común para el dolor y la fiebre
Cuando los tenían al frente, el diagnóstico estaba lejos de ser evidente. Antes de relacionar el cuadro con el consumo de sustancias, el equipo tuvo que descartar un amplio abanico de enfermedades que también pueden producir una isquemia severa en personas jóvenes: vasculitis, trastornos de la coagulación, enfermedades autoinmunes y otras patologías poco frecuentes. “Nos parábamos frente al paciente y hacíamos una lista larga de todas las posibilidades”, recuerda Adriana Vanegas, reumatóloga del San Vicente Fundación y una de las especialistas que atendió a los primeros pacientes. Solo después de descartar una a una esas posibilidades y de escuchar repetidamente el mismo antecedente de consumo de tusi, comenzó a tomar fuerza la hipótesis de que estaban frente a un fenómeno distinto.
Fue entonces cuando el número de casos comenzó a aumentar rápidamente.
“Empezó el boom”, recuerda Quintero. “Se nos vinieron los pacientes todos de una vez”.
Cuando se conoció la alerta de la Asociación Colombiana de Medicina Vascular, el pasado 26 de mayo, ya se habían identificado 18 personas con este cuadro clínico. Hoy la cifra ronda los 30 casos en Medellín (según las fuentes consultadas, los reportes oscilan entre los 26 y los 30 casos). La mayoría requirió atención intrahospitalaria y algunos fueron clasificados incluso como casos graves, por lo que necesitaron manejo en unidades de cuidados intensivos o de cuidados especiales, según la Secretaría de Salud de Medellín.
La rapidez con la que aparecieron obligó a los médicos a construir un protocolo prácticamente desde cero. “Fue muy parecido a lo que pasó durante la pandemia: íbamos probando, aprendiendo y ajustando”, recuerda Quintero. La estrategia se ha centrado en intentar revertir el vasoespasmo antes de que el tejido muera. “Básicamente utilizamos vasodilatadores. Son medicamentos que administramos por la vena y también por vía oral para intentar que ese vaso sanguíneo, que está completamente contraído, vuelva a relajarse”. A muchos pacientes también ha sido necesario anticoagularlos. Aunque inicialmente el problema no son los trombos, cuando un vaso permanece tan estrecho la sangre circula con mucha lentitud y aumenta el riesgo de que se formen coágulos.
Ese tratamiento, sin embargo, exige una vigilancia adicional. Los anticoagulantes incrementan el riesgo de sangrado y, además, no existe un único mecanismo que explique por qué los vasos se contraen de forma tan intensa. “Utilizamos varios medicamentos al mismo tiempo, buscando actuar sobre diferentes vías. Cuando eso no funciona, trabajamos con los radiólogos intervencionistas. Ellos introducen catéteres hasta llegar directamente al vaso comprometido y administran allí los vasodilatadores para intentar abrirlo”, añade.
Hasta ahora, una persona ha requerido la amputación de varios dedos de un pie y otras tres permanecen en seguimiento para definir si será necesario el mismo procedimiento, según Héctor Pérez Madrid, médico toxicólogo clínico y docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. ¿Por qué los casos más graves suelen comprometer los pies? “Creemos que eso tiene mucho que ver con la afinidad que tienen estas sustancias por los receptores del músculo liso vascular”, explica Quintero. Ese tejido forma las paredes de las arterias y controla su capacidad para contraerse o relajarse. Según la toxicóloga, estos compuestos parecen actuar con mayor intensidad sobre los vasos sanguíneos de los miembros inferiores, provocando un cierre casi completo del paso de la sangre.
A eso se suma un factor anatómico. Los pies son las estructuras más alejadas del corazón y, cuando el flujo sanguíneo disminuye de forma drástica, permanecen más tiempo sin recibir oxígeno. Ese tiempo adicional favorece la muerte de los tejidos y aumenta el riesgo de necrosis y amputación, especialmente en quienes consultan tarde, cuando el daño ya es irreversible. Pero incluso entre quienes logran recuperar la circulación, las consecuencias pueden persistir. La falta prolongada de irrigación no solo lesiona la piel y los tejidos, sino también los nervios, por lo que es posible que algunos pacientes queden con pérdida de sensibilidad en los dedos o con alteraciones para percibir su posición y movimiento.
El Ministerio de Justicia confirmó que, de acuerdo con las notificaciones y los acompañamientos técnicos realizados por el Sistema de Alertas Tempranas, se tiene conocimiento de tres casos en Pereira, cuatro en Cali y nueve en Bogotá. “Las autoridades de salud de estos territorios han estado al frente de estos casos para la atención y seguimiento”, señalaron desde esa cartera. Ahora, la pregunta que se hacen autoridades sanitarias, toxicólogos y organizaciones de reducción de riesgos es qué compuesto nuevo entró a ese cóctel —o qué cambió en las proporciones de sus ingredientes habituales— para desencadenar un fenómeno que no habían visto antes con esta frecuencia.
Detrás del responsable
Todavía no existe una respuesta definitiva de qué está provocando este cuadro clínico. Hay hipótesis y algunas sospechas. Un par de meses antes de que se conocieran los casos, Bermúdez, de Reactivos, detectó un par de señales que le llamaron la atención.
Desde su trabajo en Cali, comenzó a notar que una “pipona” (un frasco de 100 mililitros) de ketamina, que hasta entonces costaba entre COP 250.000 y COP 300.000, se había trepado en cuestión de pocas semanas a COP 450.000 e incluso COP 500.000.
La ketamina es un anestésico disociativo que altera la percepción y puede producir efectos alucinógenos. Aunque se utiliza principalmente en medicina veterinaria y, en menor medida, humana, desde hace más de una década ha sido uno de los principales componentes identificados en las mezclas de tusi que circulan en Colombia. En Rizoma, otra organización dedicada a la reducción de riesgos y daños asociados al consumo de sustancias, Daniel Rojas y Alejandra Medina empezaron a notar señales similares. Una pregunta comenzó entonces a tomar fuerza entre todos ellos: si uno de los principales componentes del tusi estaba escaseando en el mercado ilegal, ¿con qué estaba siendo reemplazado?
“Todavía es una hipótesis de lo que pudo haber pasado, pero el mercado siempre encuentra la forma de suplir la demanda”, dice Rojas. “Si un ingrediente deja de estar disponible, empiezan a buscar otros. Y si esos componentes son más baratos o accesibles, mucho mejor para quienes producen y venden, porque eso les permite aumentar las ganancias”.
En Medellín se han analizado un par de muestras. Según información preliminar, se detectó la presencia de DOB (bromoanfetamina), una sustancia psicodélica sintetizada en la década de 1960 y conocida por producir efectos prolongados y una marcada vasoconstricción.
Molecularmente, es una especie de “primo cercano” del 2C-B original. Ambos pertenecen a una misma familia de sustancias psicodélicas sintéticas y comparten parte de su estructura química. “Este compuesto, por relación de peso, es entre 70 y 100 veces más potente que el éxtasis en cuanto a la capacidad alucinógena La presencia de esa sustancia podría “explicar la clínica de los pacientes”, dice Pérez. El DOB se une con mucha fuerza a receptores serotoninérgicos presentes en la pared de los vasos sanguíneos.
Además, agrega Rojas, el efecto no dura cuatro horas como ocurre con la heroína o con la cocaína. Puede durar hasta treinta y seis horas. “Todavía faltan muchas muestras por analizar para confirmar si efectivamente se trata de esa sustancia o no. Pero, dentro de los grupos científicos, creemos que se trata de anfetaminas modificadas muy potentes”.
El Ministerio de Justicia confirmó a El Espectador la detección de esta sustancia en muestras recolectadas en este grupo de pacientes. “A raíz de las intoxicaciones y episodios registrados con implicaciones en salud por el consumo de tusi de las últimas semanas, desde el Sistema de Alertas Tempranas, se han analizado un grupo de muestras las cuales han mostrado la presencia de los componentes comunes del tusi como ketamina, MDA, MDMA, cafeína y en una muestra la presencia de la brolanfetamina (DOB)”, explican desde allí, pero niegan que haya un patrón: “No se ha identificado un único patrón o mezcla de características similares de tusi entre ciudades; si bien los componentes tradicionales son los mismos, se pueden ver diferenciados por la mezcla con otras sustancias”.
Desde Cali tienen otro sospechoso: la xilacina, un sedante veterinario que en los últimos años ha comenzado a aparecer con mayor frecuencia en mercados ilegales de drogas de distintos países. “Eso puede ser una de las sustancias asociadas a este cuadro en los casos”, señala Bermúdez, aunque también aclara que todavía hacen falta más análisis a más muestras para determinar qué está circulando realmente. Sin embargo, para Quintero, la xilacina no produce completamente el cuadro clínico que ha observado en los pacientes que ha atendido con estas complicaciones. “Produce unas úlceras muy grandes, muy feas, necróticas” que no han observado todavía. Bermúdez cree que el fenómeno podría, incluso, no responder a una sola molécula, sino a cambios más amplios en la composición de un cóctel que, por definición, nunca ha tenido una fórmula estable y segura.
Con él coincide el Minjusticia: “Se advierte un reto frente a la incertidumbre de la composición de estas mezclas. Los riesgos del uso de tusi que estamos observando se pueden atribuir a los efectos de las distintas mezclas que pueden encontrarse, a una sustancia en particular, o a los efectos acumulados del uso frecuente de esta sustancia”.
Por ejemplo, en algunas muestras analizadas en Medellín también se ha encontrado cocaína, lidocaína —un anestésico local— e incluso heroína. Durante las primeras horas, explica Quintero, esas sustancias pueden enmascarar el dolor que produce la falta de irrigación de sangre. “Si a mí se me cierra un vaso sanguíneo, eso duele muchísimo. Pero si al mismo tiempo estoy bajo el efecto psicoactivo de la droga y, además, tengo heroína o lidocaína en el organismo, probablemente no voy a percibir ese dolor inmediatamente”.
Con el paso de las horas, el cuerpo elimina esas sustancias. Primero desaparece la cocaína, luego la heroína y después la lidocaína. Pero el efecto vasoconstrictor del compuesto responsable permanece. Es entonces cuando aparece el dolor intenso y las personas descubren que los dedos de las manos o de los pies han cambiado de color. Eso ayuda a explicar por qué muchos pacientes han consultado entre 48 y 72 horas después del consumo. Algunos, incluso, les contaron a los médicos que ya habían experimentado episodios similares en el pasado. Consumían tusi, notaban que los pies se volvían blancos o morados durante unas horas y luego recuperaban la circulación.
Hasta que, tras consumir una dosis mayor o una mezcla distinta, el fenómeno dejó de ser transitorio y el daño se volvió persistente. Además, las urgencias suelen estar congestionadas, lo que retrasa aún más la atención. “Es una suma de factores”, concluye Quintero. “Y eso también empeora mucho el pronóstico de los pacientes”.
¿Llegó para quedarse?
Todos los pacientes identificados hasta ahora en Antioquia son adolescentes o adultos jóvenes. El menor tiene 17 años. “Medellín, Bogotá, Cali, Pereira y otras ciudades tienen hoy sus propias versiones de tusi por la atracción que genera. Sabemos que es una sustancia asociada a fiestas, a jóvenes y a adultos jóvenes”, dice Raúl Félix Tovar Beltrán, director de la Corporación Viviendo, una organización de la sociedad civil que desde hace años impulsa estrategias de reducción de riesgos y daños en Cali.
Las personas, dice Tovar, “creen que tienen una relación de confianza con el dealer al que siempre le compran. Pero esto sigue siendo un negocio y, en muchos casos, lo que se busca es maximizar la rentabilidad”. En un mercado sin regulación, añade, quienes producen estas mezclas pueden modificar su composición sin ningún tipo de control ni garantía sobre lo que finalmente consumen las personas. “Entre más prohibición haya, más riesgos existen”.
“Desde nuestra experiencia, hemos observado un crecimiento exponencial en la circulación del tusi, un fenómeno que se disparó drásticamente a partir de la pandemia. El éxito comercial y la internacionalización de este cóctel químico han transformado por completo el mercado de las sustancias”, dice Catalina Atehortua, de La Clave, una organización de reducción de riesgos y daños que trabaja en Medellín. “Pasamos de una dinámica donde circulaba una mezcla relativamente predecible, basada en la combinación clásica de ketamina y MDMA, a un escenario de extrema variabilidad e incertidumbre”.
La pregunta que ahora se hacen algunos es si el cambio en la composición que estaría detrás de estos casos llegó para quedarse. “Mi impresión es que a quienes fabricaron ese lote en algo se les fue la mano y van a tener que corregirlo”, nos dijo una persona que lleva años trabajando en las calles con personas consumidoras y conoce de cerca el mercado.
“Es claro que a nadie le conviene que consumir tusi tenga un impacto en salud de esta magnitud. Si empiezan a aparecer amputaciones, ese mismo mercado termina perdiendo”.
Para Rojas, de Rizoma, hablar en términos de “lote” puede ser muy engañoso cuando se hace referencia al tusi. A diferencia de otras drogas que se producen siguiendo una fórmula relativamente estable, el tusi no tiene una composición fija. “Esto no funciona como una pastilla que sale de una misma fábrica. Cada cocinero prepara su propio cóctel”, explica.
Bermúdez sugiere que algunos cambios en el mercado pueden no ser tan pasajeros o eventuales. La escasez y el aumento en el precio de la ketamina (el ingrediente más frecuente) cambiaron la dinámica y, en opinión de Bermúdez, es poco probable que los precios vuelvan a los niveles de hace unos meses. Eso significa que seguirá existiendo un incentivo para adulterar o sustituir la ketamina por compuestos más baratos que permitan mantener el mismo precio de venta. “Lo más probable es que no sea algo momentáneo. Pertenece a la dinámica del mercado de drogas y de la misma prohibición”, dice.
A su juicio, mientras la producción y comercialización de estas sustancias continúe en un mercado ilegal y sin ningún tipo de control sobre su composición, quienes las fabrican seguirán modificando las recetas según la disponibilidad y el costo de los ingredientes.
Los retos para responder a esto
“La situación se ha precipitado”, reconoce Bibiana Restrepo, referente del programa de Salud Mental Convivencia y Drogas de la Secretaría de Salud de Pereira. Tras reuniones con el Ministerio de Salud y el Ministerio de Justicia, algunas secretarías de salud han comenzado a ajustar sus protocolos de seguimiento para identificar mejor este tipo de eventos y reconstruir los hábitos de consumo de los pacientes jóvenes y adultos jóvenes.
En un documento reciente, el Minsalud pidió a médicos, enfermeros y especialistas mantener un alto nivel de sospecha frente a pacientes (en particular en personas de 19 a 40 años) que lleguen con problemas vasculares inusuales, incluso si no tienen factores de riesgo tradicionales. La recomendación es preguntar de manera sistemática por el consumo reciente de sustancias psicoactivas, incluido el tusi. Las orientaciones buscan acelerar la detección de casos. “Y entre varias instituciones estamos desarrollando un protocolo que esperamos sea de carácter nacional. Porque hay zonas donde el tusi se está consumiendo y no hay especialistas y subespecialistas con tanta facilidad”, cuenta Quintero.
Uno de los puntos en los que más insiste el Ministerio de Salud es que las personas que consulten por complicaciones relacionadas con el consumo de sustancias deben recibir una atención digna, oportuna y libre de estigmatización. “El reto de la salud pública y de las instituciones gubernamentales es que las personas usuarias no tengan miedo de acudir a los servicios de salud y que reciban una atención médica digna, independientemente de que consuman drogas”, coincide Bermúdez. El Minsalud reconoce que el miedo al señalamiento y la discriminación puede retrasar la búsqueda de ayuda y empeorar los desenlaces.
A esa dificultad, se suma una brecha para identificar oportunamente qué sustancias están circulando en el mercado. Aunque el Sistema de Alertas Tempranas es una de las principales herramientas para monitorear las mezclas, algunos cuestionan que la velocidad con la que cambia el mercado supere la capacidad del sistema para caracterizarlo.
“Parece más un sistema de alertas tardías”, resume una de las personas de una organización de reducción de daños y riesgos, en referencia a que sus informes suelen publicarse con periodicidad anual. Las organizaciones de reducción de riesgos intentan llenar parte de ese vacío mediante el análisis de sustancias, pero también enfrentan limitaciones. “Es muy difícil acceder a pruebas rápidas para identificar nuevos adulterantes como la xilacina. Las tiras reactivas no son económicas, ni para las organizaciones que hacen análisis de sustancias ni para los mismos usuarios. Lo mismo ocurre con la identificación de benzodiacepinas y fentanilo”, explica Atheortua, de La Clave.
Medina, codirectora de Rizoma, reconoce esa limitación, pero cree que el reto va más allá de acelerar los análisis de laboratorio. A su juicio, el país necesita fortalecer toda la cadena de vigilancia: mejorar el monitoreo de las sustancias que circulan, ampliar la capacidad de organizaciones comunitarias para detectar cambios en el mercado y, al mismo tiempo, construir mecanismos que permitan hacer seguimiento a los efectos que esas mezclas producen en las personas. “Hasta ahora, hemos aprendido mucho sobre las sustancias, pero todavía sabemos muy poco sobre lo que ocurre después del consumo”, señala.
Durante los últimos diez años, el consumo de tusi cambió por completo en Colombia. Rojas, de Rizoma, recuerda que hace una década se trataba de una sustancia asociada sobre todo a personas con mayor poder adquisitivo y a ciertos ambientes de fiesta. Hoy el panorama es otro. Se prepara en cocinas sencillas y sin la infraestructura que exigen otras drogas sintéticas, no produce olores ni vapores importantes y dejó de ser un fenómeno de nicho. “Se expandió a todas las clases sociales y a diferentes usos”, resume Rojas. Ya no es extraño encontrar personas que la consumen de manera habitual e incluso diaria.
¿Saben realmente las personas qué reciben cuando compran esos gramos? “La percepción del riesgo varía según cada persona”, responde Rojas. “No es lo mismo alguien que consume de manera ocasional que quien lleva años haciéndolo. Pero las recomendaciones siguen siendo las mismas”. Si existe la posibilidad de analizar la sustancia, hacerlo; empezar siempre con las dosis más bajas posibles; evitar mezclarla con otras drogas y, sobre todo, prestar atención a cualquier efecto distinto al esperado. “Si alguien empieza a sentir o a notar algo diferente, hay que buscar ayuda de inmediato y reportarlo”, dicen desde Rizina. “Esa información también puede ayudar a entender qué es lo que circula”.
Por estos días circulan en Medellín publicaciones en redes sociales de quienes venden o preparan tusi. “Mi tusi no tiene xilacina”, “mi tusi no tiene heroína”, “mi tusi no tiene levamisol”, se lee en algunos de esos mensajes, que aparecen como si fuera cualquier anuncio para comprar una hamburguesa o un perro caliente. Y las personas, lamentan todos con quienes hablamos para este artículo, siguen confiando.
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