Últimos ajustes a la reforma a la salud

El Consejo de Ministros y la Mesa de Unidad Nacional escucharán hoy, de voz del ministro de Salud, Alejandro Gaviria, el paso a paso de la propuesta del Gobierno para reformar el sistema de salud. El martes, Gaviria hará el mismo ejercicio frente a representantes de la comunidad médica. Si no hay mayores reparos a su proyecto, que comprende 88 artículos, ese mismo día, o el miércoles, la reforma se radicará en el Congreso.

Para resumir esta iniciativa hay que hablar de tres puntos claves. Uno: la creación de un fondo único de recursos que se encargará del recaudo de los dineros para el sector, de administrar la afiliación de los usuarios y del pago directo a los prestadores (clínicas y hospitales).

Dos: habrá un cambio radical en el papel de las EPS dentro del sistema. Ahora serán “gestoras de salud” y servirán para conectar al fondo único de recursos con los prestadores de servicios y los usuarios. Pasarán de manejar el dinero que les giraba el Gobierno —con el que ellas mismas les pagaban a las clínicas y hospitales—, a ser una especie de auditores que determinarán qué facturas debe cancelar el fondo único de recaudo a los prestadores que atendieron a sus usuarios, y al mismo tiempo deberán administrar los programas de salud y de prevención.

Y tres: la ampliación del plan de beneficios y la instauración de una lista negativa, en la que estarán fijados los procedimientos y medicamentos que definitivamente no serán cubiertos por el sistema.

El Espectador conoció dos propuestas adicionales que estarán incluidas en la reforma y que seguramente darán mucho de qué hablar. La primera está relacionada con los cambios que tendrá el plan de beneficios. Hoy existen dos listados: un Plan Obligatorio de Salud (POS), que describe los procedimientos, tecnologías y fármacos a los que tienen derecho los afiliados, y otro conocido como No POS, en el que está detallado aquello que no cubre el sistema de salud.

Si la reforma prospera quedarían, entonces, un plan de beneficios mucho más amplio que el existente (en él entrarían muchas de las referencias que hoy están en la categoría de No POS) y una lista negativa. La pregunta es: ¿qué va a pasar con los medicamentos o servicios que no estén en ninguno de los dos listados?

La respuesta la dio el ministro Gaviria: “Todo lo que no está en esas dos listas correrá por cuenta de las aseguradoras (las EPS). Es un riesgo que tienen que calcular”, dijo. Y puntualizó que se debe tener en cuenta que habría un aumento de la UPC (Unidad de Pago por Capitación, que es el dinero que el Gobierno les gira a las EPS por la atención de cada usuario y que hoy está, en promedio, en $500.000 al año).

¿Están las EPS dispuestas a asumir ese riesgo? Jaime Arias, presidente de Acemi —asociación que reúne a las principales EPS del régimen contributivo—, recordó que esos medicamentos y procedimientos que hoy no están incluidos ni en el POS ni en el No POS (también llamadas zonas grises) “han sido una permanente fuente de conflicto desde hace muchos años entre EPS, Fosyga, jueces y pacientes. Me parece injusto que las EPS tengan que pagar por esta ambigüedad en la regulación. Le corresponde al Gobierno hacer claridad para evitar el conflicto permanente. La mitad de las tutelas y de los recobros son por cuenta de las zonas grises, eso necesita unas solución definitiva”.

Lo que ha dicho Gaviria es que se crearán las condiciones para que las EPS asuman estos costos. Ha asegurado, por ejemplo, que aquellos pacientes cuya atención cueste más de cierto valor ($500 o $1.000 millones anuales) serán reasegurados. También ha explicado que se estimulará a las nuevas gestoras de salud (hoy EPS) con mecanismos de pago diferenciados, basados en sus resultados en salud. La idea es que el Gobierno les siga pagando a estas empresas por sus servicios, así: un 60% con la UPC y un 40% dependiendo de los resultados que demuestren en salud y prevención del riesgo.

La otra propuesta, que había sido más un reclamo desde que el ministro hizo públicos los principales puntos de la reforma, es que dentro del articulado se incluirán los mecanismos para saldar las deudas actuales entre los diferentes actores del sector (EPS, clínicas y hospitales y Gobierno). En la primera presentación a los medios que hizo Gaviria sobre la reforma, hace dos semanas, se dijo que el proyecto no haría mención de estas millonarias deudas.

Sigue faltando claridad, según lo ha reiterado el ministro, sobre las verdaderas deudas entre los diferentes sectores: mientras las EPS aseguran que el Estado (a través del Fosyga) les debe cerca de $1,4 billones, éste ha dicho que esa cifra llega sólo a los $400.000 millones. Por su parte, los hospitales y clínicas calculan que entre las EPS del régimen contributivo y subsidiado, las entidades territoriales, el Fosyga y otras entidades del Estado, les deben $4,5 billones de pesos.

Sobre la propuesta de incluir en la reforma los mecanismos de pago para subsanar estas deudas viejas, el director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Juan Carlos Giraldo, aseguró que “es lo mínimo que está esperando el sector hospitalario: no salir defraudado después de que ha estado comprometido con el sector. Desde que se empezó a anunciar la reforma hemos dicho que se tiene que trabajar simultáneamente en la transición y en el pago de las enormes deudas que se tiene con el sector prestador. El Estado es corresponsable de esas deudas”.

El Consejo de Ministros y la Mesa de Unidad Nacional escucharán hoy, de voz del ministro de Salud, Alejandro Gaviria, el paso a paso de la propuesta del Gobierno para reformar el sistema de salud. El martes, Gaviria hará el mismo ejercicio frente a representantes de la comunidad médica. Si no hay mayores reparos a su proyecto, que comprende 88 artículos, ese mismo día, o el miércoles, la reforma se radicará en el Congreso.

Para resumir esta iniciativa hay que hablar de tres puntos claves. Uno: la creación de un fondo único de recursos que se encargará del recaudo de los dineros para el sector, de administrar la afiliación de los usuarios y del pago directo a los prestadores (clínicas y hospitales).

Dos: habrá un cambio radical en el papel de las EPS dentro del sistema. Ahora serán “gestoras de salud” y servirán para conectar al fondo único de recursos con los prestadores de servicios y los usuarios. Pasarán de manejar el dinero que les giraba el Gobierno —con el que ellas mismas les pagaban a las clínicas y hospitales—, a ser una especie de auditores que determinarán qué facturas debe cancelar el fondo único de recaudo a los prestadores que atendieron a sus usuarios, y al mismo tiempo deberán administrar los programas de salud y de prevención.

Y tres: la ampliación del plan de beneficios y la instauración de una lista negativa, en la que estarán fijados los procedimientos y medicamentos que definitivamente no serán cubiertos por el sistema.

El Espectador conoció dos propuestas adicionales que estarán incluidas en la reforma y que seguramente darán mucho de qué hablar. La primera está relacionada con los cambios que tendrá el plan de beneficios. Hoy existen dos listados: un Plan Obligatorio de Salud (POS), que describe los procedimientos, tecnologías y fármacos a los que tienen derecho los afiliados, y otro conocido como No POS, en el que está detallado aquello que no cubre el sistema de salud.

Si la reforma prospera quedarían, entonces, un plan de beneficios mucho más amplio que el existente (en él entrarían muchas de las referencias que hoy están en la categoría de No POS) y una lista negativa. La pregunta es: ¿qué va a pasar con los medicamentos o servicios que no estén en ninguno de los dos listados?

La respuesta la dio el ministro Gaviria: “Todo lo que no está en esas dos listas correrá por cuenta de las aseguradoras (las EPS). Es un riesgo que tienen que calcular”, dijo. Y puntualizó que se debe tener en cuenta que habría un aumento de la UPC (Unidad de Pago por Capitación, que es el dinero que el Gobierno les gira a las EPS por la atención de cada usuario y que hoy está, en promedio, en $500.000 al año).

¿Están las EPS dispuestas a asumir ese riesgo? Jaime Arias, presidente de Acemi —asociación que reúne a las principales EPS del régimen contributivo—, recordó que esos medicamentos y procedimientos que hoy no están incluidos ni en el POS ni en el No POS (también llamadas zonas grises) “han sido una permanente fuente de conflicto desde hace muchos años entre EPS, Fosyga, jueces y pacientes. Me parece injusto que las EPS tengan que pagar por esta ambigüedad en la regulación. Le corresponde al Gobierno hacer claridad para evitar el conflicto permanente. La mitad de las tutelas y de los recobros son por cuenta de las zonas grises, eso necesita unas solución definitiva”.

Lo que ha dicho Gaviria es que se crearán las condiciones para que las EPS asuman estos costos. Ha asegurado, por ejemplo, que aquellos pacientes cuya atención cueste más de cierto valor ($500 o $1.000 millones anuales) serán reasegurados. También ha explicado que se estimulará a las nuevas gestoras de salud (hoy EPS) con mecanismos de pago diferenciados, basados en sus resultados en salud. La idea es que el Gobierno les siga pagando a estas empresas por sus servicios, así: un 60% con la UPC y un 40% dependiendo de los resultados que demuestren en salud y prevención del riesgo.

La otra propuesta, que había sido más un reclamo desde que el ministro hizo públicos los principales puntos de la reforma, es que dentro del articulado se incluirán los mecanismos para saldar las deudas actuales entre los diferentes actores del sector (EPS, clínicas y hospitales y Gobierno). En la primera presentación a los medios que hizo Gaviria sobre la reforma, hace dos semanas, se dijo que el proyecto no haría mención de estas millonarias deudas.

Sigue faltando claridad, según lo ha reiterado el ministro, sobre las verdaderas deudas entre los diferentes sectores: mientras las EPS aseguran que el Estado (a través del Fosyga) les debe cerca de $1,4 billones, éste ha dicho que esa cifra llega sólo a los $400.000 millones. Por su parte, los hospitales y clínicas calculan que entre las EPS del régimen contributivo y subsidiado, las entidades territoriales, el Fosyga y otras entidades del Estado, les deben $4,5 billones de pesos.

Sobre la propuesta de incluir en la reforma los mecanismos de pago para subsanar estas deudas viejas, el director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Juan Carlos Giraldo, aseguró que “es lo mínimo que está esperando el sector hospitalario: no salir defraudado después de que ha estado comprometido con el sector. Desde que se empezó a anunciar la reforma hemos dicho que se tiene que trabajar simultáneamente en la transición y en el pago de las enormes deudas que se tiene con el sector prestador. El Estado es corresponsable de esas deudas”.