Un giro de 180 grados en el diagnóstico y comprensión de la obesidad

Un grupo de científicos de todo el mundo han acordado un cambio histórico en la forma de entender la obesidad, y su impacto no tardará en sentirse en Colombia. El pasado 14 de enero de 2025, la revista científica The Lancet Diabetes & Endocrinology publicó un consenso entre científicos que redefine los criterios de diagnóstico y tratamiento de esta condición.

A pesar de que se cree que afecta a más de 800 millones de personas en el mundo, la obesidad sigue generando dudas sobre su clasificación, su definición e incluso sobre si puede considerarse o no una enfermedad. ¿Es la obesidad un factor que predispone a enfermedades, o es una enfermedad en sí misma? La diferencia no es nada trivial. Científicos de diversas partes del mundo han insistido durante los últimos años que una enfermedad no puede reconocerse por la presencia de otras patologías asociadas. No tiene sentido, dicen, que una condición sea etiquetada como enfermedad solo porque aumenta el riesgo de desarrollar otras.

En 2022, The Lancet, una de las revistas de medicina más importantes y respetadas del mundo, creó una comisión para abordar esta y otras dudas. Bajo la dirección del profesor Francesco Rubino, del King’s College London (Reino Unido), se reunió a un equipo de 58 expertos de países de ingresos altos, medios y bajos. Durante dos años, este grupo participó en discusiones en las que se compartieron perspectivas, análisis y experiencias de vida. El Espectador conversó con los dos únicos representantes iberoamericanos invitados a este comité para profundizar en la magnitud de los acuerdos alcanzados.

Se trata de Jesús Ricardo Luna Fuentes y José Manuel Fernández Real. El primero es médico cirujano, presidente de la Sociedad Mexicana de Obesidad y representante de ese país en la Federación Mundial de Obesidad (WOF). El segundo es un destacado investigador español, profesor asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Girona y director científico del “Fat Bank”, un biobanco nacional de España especializado en muestras de tejido adiposo. Ambos, que han dedicado gran parte de su carrera al estudio de la obesidad, no solo como un problema médico, sino también como un fenómeno social, económico y cultural, ven en los acuerdos de la Comisión un cambio importante de enfoque.

Y entonces, ¿la obesidad es una enfermedad?

La obesidad fue reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud en 1948 y, entre 2013 y 2022, por diversas sociedades médicas y gobiernos en todo el mundo. En algún momento de nuestra vida, probablemente todos hemos escuchado a un médico advertir sobre los riesgos asociados a tener obesidad: entre ellos hipertensión, enfermedades cardiovasculares, apnea del sueño e, incluso, ciertos tipos de cáncer.

Sin embargo, durante décadas, la comunidad científica ha debatido intensamente sobre el significado de la palabra “asociado”. No es una discusión sencilla. Las enfermedades relacionadas con la obesidad también pueden desarrollarse en ausencia de la obesidad. Aún más, muchas personas con exceso de peso parecen saludables y no presentan evidencia de órganos enfermos ni experimentan limitaciones en su día a día.

Los médicos saben que este no es un debate semántico. Definir la obesidad como una enfermedad ha generado dos preocupaciones principales. La primera está relacionada con el mensaje que se transmite a la sociedad: algunos temen que esta definición reduzca la percepción de responsabilidad individual. Esto podría ocurrir porque al reconocer la obesidad como enfermedad, se podría dar la impresión de que sus causas están fuera del control del individuo, lo que podría disminuir la motivación para adoptar hábitos saludables.

El segundo temor apunta al sobrediagnóstico. Una definición general de la obesidad como enfermedad clasificaría a aproximadamente entre el 30% y el 40% de las personas en muchos países como enfermas. “Esta definición podría hacer que más de un tercio de estas poblaciones de repente fueran elegibles para reclamos por discapacidad o tratamientos costosos. Tales reclamos efectivamente convertirían a la obesidad en un problema financiero y socialmente insoluble”, advertía la Comisión en 2022. Es decir, la obesidad podría convertirse en un desafío económico imposible para los sistemas de salud.

Por otro lado, quienes han defendido que la obesidad es una enfermedad señalan que, al igual que otras enfermedades crónicas, está relacionada con cambios en los tejidos y órganos, presenta signos y síntomas claros, aumenta el riesgo de complicaciones y limita las actividades diarias. En esta lógica, definir la obesidad como una enfermedad sería coherente con esta evidencia científica y le daría un respaldo médico.

“Estos argumentos aparentemente irreconciliables convierten la propuesta de considerar la obesidad como una enfermedad en uno de los temas más polarizantes en la medicina moderna”, advertía la Comisión. Tras meses de debates, los científicos llegaron a una conclusión que busca cerrar la discusión. “Quizás la pregunta no era la correcta. La pregunta no es si la obesidad es o no es una enfermedad, sino cuándo lo es”, señala Fernández Real. “Si una persona es obesa, pero tiene una calidad de vida excelente, ¿podemos decir que esta persona tiene una enfermedad? Pues no, en el sentido común”.

La nueva definición, basada en evidencia, distingue entre “obesidad clínica”, una enfermedad sistémica crónica causada por el exceso de adiposidad (es decir, acumulación de grasa en el cuerpo); y “obesidad preclínica”, una condición de exceso de adiposidad sin disfunción orgánica ni limitaciones en las actividades diarias, es decir, sin enfermedad, pero con un mayor riesgo futuro para la salud. “Lo que planteamos es precisamente una definición que reconoce la transición entre salud y enfermedad”, señala Luna Fuentes.

Pero, si la obesidad puede ser una enfermedad, ¿cuáles son sus síntomas? “Todas las enfermedades tienen que tener síntomas y signos. Y es aquí donde la Comisión marca un antes y un después. Estuvimos discutiendo durante meses y años dentro del panel para llegar a un acuerdo sobre qué condiciones eran propias del exceso de grasa corporal, no de las otras enfermedades asociadas a él. Definimos entonces 18 criterios que son signos y síntomas atribuibles a la obesidad como una enfermedad”, explica Fernández Real.

La obesidad clínica se define entonces por el daño que el exceso de grasa corporal ya causó en órganos importantes del cuerpo. Por ejemplo, uno de los 18 criterios de diagnóstico es la presión elevada en el cerebro, lo que puede causar pérdida de visión o dolores de cabeza recurrentes. Esto afecta al sistema nervioso. Otro criterio tiene que ver con el hígado, cuando hay grasa acumulada que causa problemas como la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) con fibrosis. En el sistema urinario, se considera obesidad clínica cuando hay incontinencia urinaria crónica o recurrente. Los 18 criterios no se enfocan solo en la presencia de grasa corporal excesiva, sino en las consecuencias tangibles y medibles que esa grasa ya ha generado en los diversos órganos del cuerpo.

Los criterios elegidos tuvieron un consenso superior al 90% de los comisionados y muchos incluso llegaron al 100%. Es decir, hubo un acuerdo generalizado sobre la validez de estos indicadores para diagnosticar la obesidad clínica. “No fue nada fácil acordarlos”, reconoce Luna Fuentes. Hubo criterios que se quedaron por fuera por no alcanzar ese consenso.

“La definición de obesidad ha evolucionado con los años. Desde la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo hemos hecho énfasis en que la obesidad es una enfermedad que se caracteriza por un exceso de tejido adiposo que es disfuncional y que conlleva consecuencias graves para la salud. En ese sentido, esta nueva definición ratifica esa posición que se viene discutiendo desde distintas sociedades científicas”, asegura Katherine Restrepo Erazo, presidenta de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo (ACE). “Nos alegramos mucho de que ya desde entidades que tienen un peso científico a nivel mundial se esté haciendo este tipo de aclaraciones”.

Pero, ¿qué pasa con la obesidad preclínica? ¿No es un problema? “Nada más lejos de lo que queremos decir”, apunta Fernández Real. “La obesidad preclínica tiene, en primer lugar, mucho riesgo de desarrollar obesidad clínica. Al paciente hay que decirle: ahora no tiene enfermedad, pero puede ser que de aquí a seis meses, a un año, desarrolle un síntoma o signo de la obesidad. Entonces, pongámonos manos a la obra para que eso no pase”.

Precisamente, la distinción entre obesidad preclínica y clínica busca, en el fondo, encontrar el mejor camino para tratar cada una, diferenciando entre prevención y corrección.

Para los pacientes con obesidad preclínica, el enfoque de tratamiento que propone la Comisión debe centrarse en la prevención. Es decir, reducir el riesgo de que la persona desarrolle obesidad clínica en el futuro, actuando antes de que aparezcan problemas graves. La obesidad preclínica no debería requerir tratamiento con fármacos ni cirugía, y podría requerir, únicamente, un seguimiento de la salud a lo largo del tiempo y asesoramiento sanitario, si el riesgo de progresión a la obesidad clínica u otras enfermedades se considera lo suficientemente bajo. En cambio, para la obesidad clínica, el tratamiento debe ser terapéutico, es decir, debe estar dirigido a corregir los efectos ya presentes de la obesidad, como los daños en órganos o la aparición de otras enfermedades asociadas. En este caso, el tratamiento podría incluir medicamentos o incluso cirugía.

Esto podría influir en el desarrollo y el acceso a la nueva generación de medicamentos contra la obesidad, como Ozempic o Wegovy, que están generando tanto esperanza como presión política y económica en los sistemas de salud a nivel mundial. En esta línea, se debería dar prioridad a estos medicamentos para las personas con obesidad clínica.

Hay una pregunta clave dentro de esta distinción que no se puede pasar por alto. Si dos personas tienen el mismo exceso de grasa corporal, ¿por qué una desarrolla obesidad clínica y la otra no? ¿Es decir, por qué una desarrolla enfermedad y la otra no?

“Eso es objeto de grandes proyectos de investigación”, responde Fernández Real. “¿Qué es lo que hace que una persona que tiene un exceso de grasa permanezca sin síntomas y signos de enfermedad? Sabemos, por ejemplo, que la mujer puede tener un porcentaje de grasa superior que el hombre. ¿Por qué? Porque parece que este aumento de grasa está protegiendo a la mujer de enfermedad metabólica. Eso está descrito en la literatura. ¿Por qué pasa eso? ¿Y por qué dentro de cada sexo hay personas que desarrollan diabetes a la larga y otras que no? Ese es el reto. Este consenso se tiene que ver no como un punto de llegada, sino como uno de partida que tiene que enriquecerse a partir de ahora”.

Retos de aplicación

Si la definición de obesidad cambia, también cambia la forma en que la diagnosticamos.

Durante décadas, los sistemas de salud aplicaron el famoso Índice de Masa Corporal. Los médicos pesaban a sus pacientes, tomaban su estatura y dividían ambos valores para obtener el IMC, un número que se utilizaba para determinar si una persona estaba dentro de un rango saludable, con sobrepeso o si padecía obesidad. Pero eso ha tenido grandes dificultades. “Llega al consultorio un paciente musculoso, con un índice de masa corporal de 30. Si nos guiaremos por el IMC, esa persona tendría exceso de peso y habría que catalogarlo como enfermo. Eso no tiene ningún sentido”, hipotetiza Luna Fuentes.

En términos simples, el exceso de grasa pesa en la báscula. Pero no es lo único que pesa: el músculo, el agua que contiene nuestro cuerpo, los huesos y los órganos, también pesan. El IMC obvia eso, que se conoce como composición corporal. La Comisión de la revista The Lancet señala que, para la evaluación clínica de la obesidad, es necesario confirmar la presencia de exceso de adiposidad o grasa anormal en el cuerpo con algo más que el IMC.

Una de las formas más precisas de hacerlo es utilizando técnicas que miden directamente la cantidad de grasa en el cuerpo. Una de ellas es la llamada absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), que utiliza rayos X para escanear el cuerpo y determinar cuánta grasa, músculo y hueso tiene una persona. Otra técnica que recomienda la Comisión es la conocida bioimpedancia, que mide la resistencia del cuerpo al paso de una corriente eléctrica muy débil. El principio detrás de esta técnica es que los músculos y los tejidos con agua conducen mejor la electricidad, mientras que la grasa corporal ofrece más resistencia.

Pero ambas técnicas requieren equipos que no siempre están disponibles. Por eso, los comisionados incluyen criterios antropométricos. Entre ellos, resaltan la circunferencia de la cintura, que mide el tamaño de la cintura para evaluar si la grasa se acumula en el área abdominal. Otro criterio es el índice cintura-cadera, que compara la circunferencia de la cintura con la de las caderas para determinar la distribución de la grasa en el cuerpo. Y otro más es el índice cintura - altura, que mide la relación entre la circunferencia de la cintura y la altura de la persona. “Todas estas posibilidades mejoran la evaluación y diagnóstico y son fácilmente accesibles en países como los nuestros”, dice Luna Fuentes.

Esto no significa que el IMC deba dejar de usarse, pero sí que debe utilizarse de manera diferente. El IMC es útil como una herramienta para medir el riesgo de salud en grandes grupos de personas, en estudios epidemiológicos o para detectar posibles problemas en la población en general, se puede leer en el artículo de The Lancet. Es decir, sirve para identificar patrones de riesgo en la salud a nivel poblacional, pero no debe ser el único criterio para diagnosticar a una persona de manera individual. “El IMC viene siendo una herramienta utilizada hace muchos años, pero sabemos que se queda muy corta. Hemos trabajado de la mano del Ministerio de Salud para que se pudiera probar técnicas de composición corporal como la bioimpedancia que nos permitiría evaluar en detalle ese exceso de tejido adiposo. Esto es un reto para nuestro sistema de salud”, reconoce Erazo.

Pero no es lo único que se debe particularizar cada vez más. De hecho, la Comisión plantea que cualquier diagnóstico debe tener en cuenta el sexo, el país y la etnia. La genética de los asiáticos, los mecanismos a través de los cuales sus cuerpos acumulan grasa, no son los mismos que los que tienen las personas de ascendencia europea. Si esto es así, ¿por qué estar obeso tendría que significar lo mismo en ambos tipos de población?

Los comisionados creen que estas nociones abren una nueva era para la obesidad, con más preguntas que respuestas. Por ejemplo, con estos nuevos criterios, el mundo no sabe en realidad la prevalencia de la obesidad clínica y la tasa de progresión de la obesidad preclínica a la obesidad clínica. Millones de personas podrían haber recibido un diagnóstico de obesidad sin tener la enfermedad. “Ya se están realizando auditorías preliminares de las bases de datos disponibles y se sugiere que un número considerable de personas con obesidad no cumplen los criterios de obesidad clínica”, dicen los expertos de la Comisión. Por otro lado, podría haber millones de personas más que no han sido diagnosticadas.

“El reto para los países es inmenso”, reconoce Luna Fuentes. Los estados no solo tienen la responsabilidad de hacer nuevos estudios epidemiológicos que den una dimensión más real (según estas nuevas nociones) de su población con obesidad, sino que podrían actualizar sus guías médicas a partir de los tratamientos que se recomiendan, según el diagnóstico. Pero el camino puede ser ahora más claro. Tenemos la oportunidad, firman los 58 comisionados convocados por The Lancet, “de transformar la atención de la obesidad, alejándonos de un sistema en el que se ve a las personas bajo una sola etiqueta, hacia un sistema que reconozca la salud y las necesidades únicas de cada persona”.

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