28 Nov 2021 - 2:00 a. m.

Vacunación en niños: cómo tomar decisiones complejas en una pandemia

La determinación de inmunizar a quienes tienen entre 3 a 11 años ha generado una discusión en los círculos del mundo de la salud. Un ejemplo de lo difícil que resulta decidir políticas públicas frente al COVID-19.
Sergio Silva Numa

Sergio Silva Numa

Editor Salud - Medio Ambiente - Ciencia - Educación
 A finales de octubre el ministerio de Salud aprobó la administración de la vacuna de Sinovac para niños entre 3 y 11 años.  / Associated Press
A finales de octubre el ministerio de Salud aprobó la administración de la vacuna de Sinovac para niños entre 3 y 11 años. / Associated Press
Foto: Fernando Vergara

Ninguna de las personas que consultamos (y citamos) para hacer este artículo está en contra de la vacunación. Por el contrario, creen que ha sido uno de los mejores caminos para hacerle frente a la pandemia del covid-19. Todos promueven las vacunas e invitan a quienes no han recibido sus dosis a que se acerquen a los centros de salud. Es posible que en las próximas semanas llegue un cuarto pico, y es mejor que nos agarre a la mayoría con uno o dos pinchazos. En todo caso, como ya hemos contado desde estas páginas, será un pico caracterizado por un incremento de casos y no por un aumento tan notable de hospitalizaciones y muertes. Como nos había dicho días atrás la epidemióloga Silvana Zapata, “mientras más crezca el número de vacunados, veremos una mortalidad más reducida”.

La aclaración la hacemos para evitar cualquier confusión que se pueda desprender de los siguientes párrafos, pues tratarán de un asunto que ha sido debatido con intensidad en los círculos de la academia: la vacunación en niños de 3 a 11 años en Colombia. Desde que el Ministerio de Salud aprobó su aplicación hace exactamente un mes, han surgido discusiones que muestran la complejidad de tomar decisiones en medio de una emergencia.

Otra salvedad, antes de empezar: si usted es papá o mamá y ya llevó a su hijo a vacunar, puede seguir durmiendo tranquilo. No hay ningún motivo para trasnocharse.

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Hace poco más de una semana la Academia Nacional de Medicina organizó un foro virtual en horas de la mañana. Aunque no tuvo tanto éxito como el lanzamiento como cualquier video de un youtuber, capturó la atención de quienes se mueven en el mundo médico y de la salud pública. Sus organizadores habían invitado a varios ponentes para ayudar a resolver algunas de las inquietudes que empezaban a aparecer tras el inicio de la vacunación en niños y niñas de 3 a 11 años con dosis de Sinovac.

La lista de preguntas con la que empezaba el presentador era extensa: ¿Se requiere vacunar para regresar a clase? ¿Cuánto puede durar la inmunidad en este grupo tras recibir el esquema correspondiente? ¿Es recomendable la vacunación en niños debido a las nuevas variantes del coronavirus (de la que ya hay una más de “preocupación”)? ¿Vacunar a los menores tiene impacto en la transmisión de un niño a un adulto?

Para responderlas, la Academia había invitado a dos representantes de un grupo de médicos, salubristas y epidemiólogos que días antes había publicado un comunicado que circuló en redes sociales y en varios medios de comunicación. En él pedían un poco de paciencia a los padres antes de vacunar a sus hijos. Su principal razón consistía en hacer una pausa para esperar resultados más robustos sobre la eficacia y seguridad de CoronaVac (el nombre oficial de la vacuna de Sinovac). A diferencia de los datos de los ensayos clínicos que han mostrado la eficacia de este biológico en adultos, la de los menores aún está en construcción.

Además de ese argumento, resaltaban otro punto: el riesgo de un niño de enfermar de manera severa de covid-19 o de morir era muy bajo comparado con el de la población adulta. Para decirlo en sus cifras: de los 186.548 menores entre 3 y 11 años infectados al 28 de octubre, 186.072 fueron casos leves, 236 casos moderados y 240 casos severos. Entre estos últimos hubo 229 muertes. “El riesgo de que un niño colombiano entre 3 a 11 años, previamente sano, muera por covid-19 es de 3 en 100 mil”, apuntaban.

Para ejemplificar esos datos, decían, bastaba imaginar una ciudad como Bucaramanga, donde hay unos 70 mil niños de 3 a 11 años. Asumiendo que la situación del covid-19 sería similar a lo que hemos vivido durante este año, en “2022 habría menos de una muerte en este grupo”. Entre quienes firmaban estaban Laura Rodríguez, médica y PhD en epidemiología; Luis Miguel Sosa, pediatra infectólogo; Lina María Vera, médica y PhD en epidemiología; y Javier Idrobo, médico y PhD en epidemiología, todos profesores de la Universidad Industrial de Santander (UIS).

Su comunicado no cayó nada bien a otros académicos. Tampoco al Ministerio de Salud y a algunas sociedades científicas que habían respaldado la decisión del Gobierno. Entre ellas estaban la Asociación Colombiana de Infectología, la Asociación Colombiana de Inmunología y la Sociedad Colombiana de Pediatría. Desde entonces han tratado de explicar en varios escenarios que, tras hacer un análisis en el que participaron varios de sus integrantes, llegaron a un consenso sobre lo importante que es vacunar a los menores de edad. Marcela Fama, cabeza de los pediatras, ha insistido en que no se trató de una decisión apresurada y que las condiciones para iniciar la inmunización de niños estaban dadas en el país.

Lo mismo ha hecho el ministro de Salud, Fernando Ruiz, quien ha reiterado a los papás y mamás que pueden llevar a sus hijos con absoluta confianza. “Es increíble que haya algunos médicos y salubristas que digan que los niños no se deben vacunar. La responsabilidad sobre las afirmaciones no solo compete a los gobiernos. La evidencia es contundente. Aumentan los casos de covid-19 en niños en EE. UU.”, trinó hace un par de días.

Bajo su tuit, algunos reclamaban la publicación de los estudios que sustentaban su afirmación. Otros pedían explicaciones sobre por qué habían recomendado la vacuna Sinovac desde los 3 años, mientras la FDA estadounidense había aprobado la de Pfizer desde los 5 años. Mientras tanto, Julián Fernández, director de Epidemiología y coequipero de Ruiz, salía al paso a recordar que en varios eventos públicos habían presentado esa evidencia.

Uno de ellos había sido el foro de la Academia Nacional de Medicina. Luego de las presentaciones de quienes redactaron aquella carta, Leonardo Arregocés, director de Medicamentos del Minsalud, había defendido su decisión detallando uno a uno los argumentos que soportaban la decisión.

¿Por qué tanto desacuerdo entre médicos y epidemiólogos? ¿Quién tiene la razón? ¿Cuáles argumentos tienen más peso?

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En Impure Science: AIDS, Activism, and the Politics of Knowledge (Ciencia impura: sida, activismo y la política del conocimiento), el profesor Steven Epstein, PhD en sociología y hoy investigador de la Universidad de Northwester (Estados Unidos), muestra en detalle cómo, desde la década del 80, empezó a formarse el conocimiento científico en torno al virus del VIH y cómo, en medio de ese proceso, hubo una compleja y dinámica interacción de múltiples actores: científicos de múltiples ramas, pacientes y sus familiares, políticos, medios de comunicación y agencias estatales, por solo mencionar algunos.

Los diversos puntos que abordaba Epstein en su libro, premiado con el C. Wright Mills Prize, uno de los galardones más prestigiosos en el mundo de la sociología, ayudan a entender el abrupto camino en el que se forma ese conocimiento “científico”. Aunque tal vez, sugería en un apartado, suele haber una idea de que hay “consenso” en la ciencia, lo cierto es que hay múltiples y constantes disputas. Uno de los inconvenientes que eso puede causar, añadía, tiene que ver con los problemas que genere a su legitimidad.

Otros de los aspectos que resaltaba Epstein era la manera en cómo en ese tránsito los científicos de las diferentes ramas de la medicina creaban “fronteras” para excluir o incluir a otros actores en su conversación. Un apartado más mostraba cómo en EE. UU. la epidemia del sida se había politizado, influyendo en distintas direcciones.

Aunque esos caminos han cambiado, tal vez la epidemia del covid-19 comparta algunos aspectos con lo que sucedió hace décadas con el VIH. Es difícil explicar las varias similitudes en una página de un diario (además de la discusión entre científicos), pero Carlos Álvarez, infectólogo y PhD en ciencias biológicas (también ha asesorado al Minsalud), cree que, al menos en esta pandemia, ha habido un problema de fondo, y es la manera como se ha comunicado el concepto de evidencia. A sus ojos, la empezamos a leer como si fuese una noción sobre la que no se pudiese discutir. “Pero lo que debemos transmitir es que tener evidencia consiste en tener los mejores datos disponibles”, señala. “Eso quiere decir que pueden cambiar y que también puede haber posibilidad de controversia e intereses políticos”.

Álvarez lo dice para explicar que la decisión de vacunar a niños y niñas con Sinovac se tomó con los datos disponibles y en medio de una emergencia sanitaria. “No es toda la evidencia que quisiéramos, no es la ideal, pero es suficiente para tomar una decisión basada en un balance riesgo-beneficio”, ha dicho en varias oportunidades Arregocés, del Minsalud. En otras palabras, para ambos, poner una vacuna a un menor implica inclinar la balanza hacia el “beneficio” que le puede otorgar.

A pesar de que reconocen que los niños tienen menos complicaciones y la probabilidad de desarrollar enfermedad grave y de morir es muy baja , creen que hay dos puntos valiosos a considerar en la ecuación: el primero es que también pueden transmitir el coronavirus. “Y aunque el objetivo primordial de las vacunas es evitar el covid-19 grave y la muerte, sí disminuyen la transmisión. Ese es un objetivo secundario”, apunta Álvarez.

El otro punto que, a su parecer, hay que considerar, tiene que ver con la posibilidad de que los niños se conviertan en un “reservorio”. “Si los protegemos ya, podemos evitar que sean el foco de infección en caso de que eso suceda”, anota. Además, según Arregocés, incrementar la cobertura de vacunación es clave para frenar la transmisión del SARS-CoV-2. Administrar dosis a quienes tienen de 3 años en adelante permitiría inmunizar al 95,4 % de la población colombiana y no solo al 72 % que representa a quienes tienen mayoría de edad. (Eso también tiene que ver con la idea de inmunidad de rebaño. En este artículo explicamos mejor por qué hace meses fue replanteada)

Pero, como dice Claudia Vaca, farmacoepidemióloga y directora del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder de la U. Nacional, en medio de ese salto en el Plan Nacional de Vacunación hay preguntas relevantes que aún no tienen una respuesta clara: “¿Por qué no concentramos los esfuerzos en ubicar a quienes solo tienen una dosis o no tienen el esquema completo en otros grupos poblacionales? ¿Cuál es la estrategia para hallarlos? Eso debería ser lo urgente”. Añade otra que gravita en los pasillos de la academia y que formula otro epidemiólogo que prefiere no ser citado: “¿Esta decisión de vacunar niños tiene algo que ver la meta de inmunizar al 70 % de los colombianos que se trazó el Gobierno al principio de año? ¿Esta es la manera de cumplirla?”.

Pablo Vásquez-Hoyos, profesor universitario e intensivista pediatra que ha seguido con constancia el comportamiento del covid-19 en niños, cree que hay otros interrogantes relevantes frente a la vacunación en menores: “¿Por qué no consideramos la costo efectividad? ¿Vamos entonces a vacunar a los menores cada cierto tiempo, aun cuando esos recursos los podríamos invertir en otra medida más efectiva como la cuarta dosis contra el neumococo?”. Como ejemplo pone el caso de la vacuna de la influenza: “Se la aplicamos a unos pocos porque vacunar a toda la población es costosísimo”.

Este es un debate que no se está dando únicamente en Colombia. En EE. UU. también se han generado intensas discusiones sobre si autorizar bajo uso de emergencia la vacuna de Pfizer en niños. En Europa, mientras tanto, no han aprobado ningún biológico para esa población.

Y aunque Vásquez-Hoyos aclara que, como médico, recomendaría a sus pacientes la vacuna de Sinovac porque “definitivamente es segura”, le preocupa que los colegios empiecen a exigirla a sus estudiantes, como ya ha sucedido en algunos casos. “Eso es inadmisible. Debería, en ellos, ser voluntaria y ese es el mensaje que deberíamos comunicar”, asegura.

Un último punto es crucial en esta discusión: la “evidencia” sobre eficacia. A diferencia de la vacunación en adultos, en el caso de la vacunación en niños esta apenas se está recopilando y hay algunas pistas que sugieren que también desarrollan inmunidad. Las posturas aquí son divergentes, pues mientras para el Minsalud y las sociedades científicas los datos de la farmacovigilancia de Chile y China sugieren que CoronaVac es segura y permite el desarrollo de anticuerpos, para los profesores de la UIS lo ideal es tener paciencia y esperar a que haya datos más robustos, pues en los ensayos clínicos que evaluaron la eficacia no se incluyeron niños. ¿Deberían tener más parámetros que solo anticuerpos para medir la inmunidad? es otra de los interrogantes que se han puesto sobre la mesa. Pronto se publicarán más datos que ayudarán a despejar todas esas dudas.

Lo otro que hay que tener en cuenta, como decía el inmunólogo Juan Manuel Anaya en el foro de la Academia de Medicina, es que la tolerabilidad de los niños ante las vacunas suele ser mejor que la de los adultos. Además, la tecnología usada por Sinovac es una vieja conocida de la medicina: utiliza virus inactivados como muchas de las que se han puesto a millones de personas.

Sobre lo que sí parece haber “consenso” es que hay una variable que ha sido indispensable en esta decisión: el regreso a clases de los menores. Ante la exigencia del magisterio y la lentitud para la reapertura de escuelas, vacunar (pese a no ser indispensable) ha surgido como una de las alternativas para garantizar que todos vuelvan a las aulas. Regresar a ellas, recordaba hacer unos días la OMS, debería ser una prioridad para todos los países. Quienes se han opuesto han causado una catástrofe.

Pero mientras se despejan todas estas dudas, para utilizar los términos de John Mario González, inmunólogo y profesor de la U. de los Andes, seguiremos viendo algo muy particular que nunca había sucedido: una construcción de conocimiento sobre inmunología, epidemiología e infectología “en vivo”. Ojalá, dice por teléfono Laura Rodríguez de la UIS, de aquí en adelante mejore, al menos, la intención de discutir y reflexionar.

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