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Hace una semana, Tedros Adhanom Ghebreyesus, director de la Organización Mundial de la Salud (OMS), hizo un anuncio importante: en horas de la mañana del sábado declaró a la viruela del mono como una emergencia de salud pública de importancia internacional. Esta viruela no representa el mismo nivel de preocupación que la pandemia covid-19, así como tampoco implica mecanismos de control similares. Pero sí es, sin embargo, una enfermedad que se empieza a transmitir rápidamente por fuera del continente africano y que requiere de la atención rápida de los países para contener su propagación. (Lea todas las noticias de salud en El Espectador)
El virus que causa esta enfermedad fue descrito en 1958 y es genéticamente familiar de la viruela humana (género Orthopoxvirus). Desde los primeros casos humanos detectados en la década de los 70 en la R. Democrática del Congo, esta infección se ha considerado endémica con brotes anuales y relativamente pequeños en nueve países africanos. Fuera de África, antes de 2022 se habían reportado solo casos muy esporádicos en Norteamérica y Europa, asociados siempre a importaciones desde países endémicos de África, pero sin transmisión autóctona sostenida por fuera de ese continente. (Lea Crónica del empalme en salud del Gobierno Petro)
Pero el actual brote de la viruela del mono es diferente a los anteriores. Desde mayo de 2022, se empezaron a detectar casos de transmisión autóctona de viruela del mono a humanos por fuera del territorio endémico africano, principalmente en Europa. Los primeros países afectados fueron Inglaterra, Portugal y España; y en un corto período, la infección se ha diseminado a los cinco continentes, convirtiéndose en el brote de viruela del mono más grande de la historia (ver mapa).
El reporte 4 de la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UK Health Security Agency), que ha hecho investigaciones detalladas de factores asociados a estos casos, encontró que el 96,5 % de los casos se ha identificado en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), en edades de los 18 a 50 años. El mismo reporte aclara que esta es una submuestra de los datos y no necesariamente significa que otras poblaciones no puedan resultar afectadas. De hecho, aunque siguen siendo una minoría de casos, los niños, las mujeres en embarazo y las personas inmunocomprometidas se consideran de alto riesgo de complicación clínica.
La ruta principal de transmisión es el contacto directo con las lesiones infectadas, como sarpullido, vesículas, costras o fluidos corporales. Reportes más recientes del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC) y de la OMS han sugerido mecanismos adicionales de transmisión, como secreciones respiratorias durante el contacto íntimo y el contacto con objetos como sábanas contaminadas. Aún no es claro si la infección se puede transmitir mediante secreciones genitales (vaginal y uretral). Por el momento hay investigaciones en curso.
¿Qué tan grande es esta epidemia?
Desde el 6 de mayo hasta la última semana de julio de 2022 se han notificado cerca de 22.000 casos en 78 países, configurando el brote más grande de viruela del mono de la historia contemporánea. Del total de países afectados, el 92 % nunca había reportado casos de la enfermedad. El epicentro del brote es el continente europeo, representando el 65 % de los casos a escala mundial.
En América, hasta el 29 de julio, el país con mayor número de casos es Estados Unidos (4.898 casos), seguido de Brasil (1.259 casos) y Perú (269 casos). Estos tres países presentan un crecimiento exponencial del brote. En Colombia, según el Instituto Nacional de Salud, al 29 de julio se han reportado apenas trece casos confirmados del virus en Cundinamarca, Bogotá y Medellín.
Aunque el brote actual se reporta con baja letalidad, según la OMS, se han reportado 75 fallecimientos en África relacionados con la infección.
La pregunta es ¿por qué se ha declarado una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII)? Esta declaratoria ha sido hecha en seis ocasiones, para influenza H1N1, polio, zika, covid-19 y ébola (dos veces). Según la OMS, la actual declaratoria se hace porque hay evidencia de un crecimiento rápido de la transmisión de viruela del mono no visto antes, hay muchos aspectos desconocidos de la biología del virus y el impacto en salud pública, hay un riesgo para la salud internacional y los criterios de ESPII se han cumplido.
La evaluación de la OMS indica que el riesgo por el brote es categoría moderada en todas las regiones excepto en Europa, donde se considera de riesgo alto. Esto, sumado al riesgo de transmisión comunitaria en países vecinos, llevó al Gobierno de Colombia a elevar el nivel de riesgo de moderado a alto Colombia el 26 de julio.
¿Cuáles son los síntomas de la viruela del mono?
En el reporte más detallado de 528 casos, publicado en la revista New England Journal of Medicine (NEJM), se reportan lesiones cutáneas en el 95 % de los casos, las cuales pueden tomar formas diversas como sarpullido, vesículas, costras, úlceras y lesiones similares a ampollas con pus. Las localizaciones más frecuentes han sido la zona anogenital (73 %); el tronco, brazos o piernas (55 %), la cara (25 %) y palmas de las manos y las plantas de los pies (10 %).
El número de lesiones es muy variado; sin embargo, la mayoría de las personas presentan menos de diez lesiones. Dos terceras partes de los pacientes infectados han reportado como única sintomatología la aparición de una úlcera genital solitaria. El 41 % de las personas manifiestan lesiones en las mucosas (principalmente la mucosa anorrectal), generando síntomas locales como dolor, inflamación del recto o diarrea. Una minoría de los pacientes ha presentado dolor e inflamación de la garganta y aparición de lesiones orales y en las amígdalas.
Según el mismo reporte, los síntomas más comunes que preceden a la erupción en piel o mucosas incluyen fiebre (62 %), debilidad (41 %), dolor muscular (31 %), dolor de cabeza (27 %) y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (56 %). El período transcurrido entre el contacto con una persona infectada y el desarrollo de los síntomas (conocido como período de incubación) es de unos siete días, pero puede variar de tres a 21 días. Usualmente, los casos tienen curso clínico que se autorresuelve en dos a cuatro semanas, pero en este período se puede contagiar a otros.
Según el reporte de NEJM, el 13 % de los estudiados requirieron hospitalización, pero no se reportaron fallecimientos. La principal razón para requerir hospitalización ha sido el manejo del dolor a causa de las lesiones (predominantemente dolor anorrectal severo), seguido de la necesidad de tratamiento de infección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas, faringitis (por lesiones en la faringe que dificultan la ingesta de alimentos) y lesiones oculares, entre otras.
¿Qué deben hacer los países?
El director general de la OMS anunció una serie de recomendaciones para el manejo agudo de la epidemia, enfocadas en cuatro grupos de países. Para el caso de Colombia y la mayor parte de América Latina, la situación nos ubica en el grupo dos, para el cual se ha recomendado establecer un conjunto de medidas encaminadas a una respuesta coordinada para romper las cadenas de transmisión, entre otras:
Comunicación: información clara y focalizada a las poblaciones de alto riesgo, tales como gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres, así como personas en estado de inmunosupresión y otros grupos vulnerables. Esto incluye el desarrollo de estrategias de comunicación y escucha de las preocupaciones para prevenir la desinformación. Para esto, trabajando con organizaciones comunitarias y líderes comunitarios experimentados en prevención de infecciones relacionadas con contacto sexual, así como organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.
Incremento de la vigilancia epidemiológica: incluyendo detección temprana de casos e incremento de la capacidad de laboratorios y vigilancia genómica
Aislamiento de casos durante el período infeccioso: recomendado por la OMS en 21 días. El informe enfatiza en que las políticas relacionadas con el aislamiento de los casos deben abarcar el apoyo sanitario, psicológico, material y esencial para una vida adecuada durante ese período.
Seguimiento de contactos: cualquier persona que haya estado en contacto con un caso probable, sospechoso o confirmado de viruela del mono.
Considerar el uso específico de vacunas contra la viruela o la viruela símica de segunda o tercera generación tras la exposición a los contactos.
Establecimiento de protocolos clínicos para evaluación y manejo clínico de casos. Promover el uso de medicamentos y vacunas en el contexto de plataformas de investigación globales que permitan aportar a la evidencia con respecto a estas intervenciones.
Preguntas para controlar esta viruela en América Latina
1. El riesgo de la desinformación y el estigma.
El doctor Tedros, director de la OMS, ha enfatizado que “la estigmatización y la discriminación pueden ser tan peligrosas como cualquier virus”. El riesgo de la desinformación puede ir en más de una vía: por un lado, que se estigmatice a un grupo de población, pero, por otro, que por no poder hablar libremente del tema no se le esté brindando la suficiente información que realmente esta población necesita para tomar decisiones y prevenir la propagación del virus.
También existe el riesgo de que personas heterosexuales no busquen cuidado médico por miedo a la estigmatización. El hecho concreto es que el virus puede afectar a cualquier persona, independientemente de sus prácticas sexuales, pero en este momento se concentra en población HSH en todos los países afectados. El reportero científico Kai Kupferschmidt ha documentado para la revista Science los temores alrededor de la estigmatización y la homofobia. Algunos sugieren que enfocarse en este grupo puede detonar formas de discriminación y homofobia, mientras que otros han sugerido que lo discriminatorio sería no hacer nada al respecto, teniendo en cuenta lo que la evidencia muestra. Es prioritario activar canales de información y rutas de atención en salud incluyentes y con enfoque de género que faciliten el acceso a servicios de salud, especialmente para personas de la comunidad LGBTIQ+. Esta es la verdadera ventana de oportunidad para el control.
2. Debemos poder hablar de sexo y sexualidad.
El profesor Gregg Gonsalves, reconocido epidemiólogo y activista VIH de la U. de Yale, dijo: “Tenemos que hablar más de sexo”. Esto tiene implicaciones prácticas no solo para la prevención de viruela del mono, sino de muchas enfermedades de transmisión sexual que siguen siendo una carga importante de salud pública, como el VIH, la sífilis y la gonorrea, entre otras. Es necesario hablar más abiertamente de estos temas, generando ambientes seguros para ello.
3. El aislamiento: una de las lecciones del covid-19.
Para romper las cadenas de transmisión de la viruela del mono, la OMS ha recomendado que el “aislamiento de casos confirmados y sospechosos debe abarcar el apoyo sanitario, psicológico, material y esencial para una vida adecuada durante ese período”. La manera en que los sistemas de salud puedan incorporar estos aspectos en el control de la epidemia puede marcar una diferencia.
4. Inequidad en acceso a vacunas: otra lección de covid-19 para la viruela del mono.
Existen vacunas Modified Vaccinia Ankara (MVA) en uso para la prevención de la viruela del mono en Europa (Imvanex®), Estados Unidos (Jynneos®) y Canadá (Imvamune®). La OMS ha recomendado que estas sean ofrecidas a personas consideradas con alto riesgo de exposición, pero no ha recomendado la vacunación masiva. En Estados Unidos ya se han dispuesto más de 300.000 vacunas, y el gobierno anunció que serán aplicadas 780 mil adicionales a su población de riesgo a partir del 30 de julio. Para la misma fecha, aún no se ha incorporado ninguna de estas vacunas en los sistemas de salud de América Latina, a pesar de que al menos dos países tienen una epidemia de crecimiento exponencial; y, lo que es más lamentable, el continente africano (donde la infección es endémica y se ha registrado el mayor número de muertes por viruela del mono en 2022) nunca ha recibido vacunas. La limitada producción y disponibilidad, y la inequidad en el acceso, ya se evidencian con gran preocupación a escala global.
*Médica, máster en Salud Pública, Ph. D. en Epidemiología de Enfermedades Infecciosas, profesora del Departamento de Epidemiología Clínica, U. Javeriana, Bogotá.
**Médica especialista en Medicina Internista, máster en VIH y estudiante de Epidemiología Clínica, U. Javeriana, Bogotá.
***Antropóloga, máster en Antropología, Ph. D. en Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnología e investigadora asociada en la Facultad de Medicina, COLEV, U. de los Andes.