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En la política hay una noción generalizada sobre la función de los congresos, y en general sobre cualquier reunión para hablar de política: existen para ponernos de acuerdo, y cuando no se logra, para estar de acuerdo en que no estamos de acuerdo. Para eso último parece haber servido, en términos generales, la comisión accidental sobre la reforma a la salud. Finalizada ayer, quizá una de las mejores conclusiones sobre su trabajo la dio Martha Alfonso Jurado, representante del Partido Verde: “Sale un texto que genera mayor consenso, pero con puntos que están definitivamente en disenso y que muestran dos formas distintas de ver el modelo de salud”. (Puede ver: India no registra nuevos casos del virus Nipah: OMS)
El “pero” de esa conclusión, al menos para Giovanni Jiménez Barbosa, profesor de salud pública de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, en Bogotá, y quien ha seguido de cerca toda la discusión de reforma a la salud, es que la comisión accidental había nacido justamente para acordar aquellos puntos en los que los congresistas nunca han estado de acuerdo. “Que esos temas sigan casi intactos y generando los mismos debates después de la comisión, habla de un trabajo que es por lo menos decepcionante”, dice Jiménez. En su opinión, pero también en la de congresistas como el representante Andrés Forero, del Centro Democrático y crítico del proyecto, los ajustes de la comisión fueron más de forma que de fondo.
“¿Qué conciliaron? La formación de talento humano, la dignificación de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud y el tema de medicamentos, a grandes rasgos, logrando buenos acuerdos”, resume Jiménez. De hecho, todos los artículos de la política farmacéutica, de investigación y formación de talento humano, además del régimen laboral, fueron consensuados por los más de 40 congresistas de la Comisión.
En estos puntos, la comisión logró, por ejemplo, precisar las facultades extraordinarias que el proyecto daría al presidente para establecer un régimen especial para el talento humano en salud, con mínimos establecidos por ley, de acuerdo con los estándares internacionales de la legislación en el trabajo, y especialmente, siguiendo los mandatos de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).
También lograron algunos acuerdos respecto a las EPS y al papel de Adres, el llamado banco de la salud. Por ejemplo, los congresistas estuvieron de acuerdo en prohibir la integración vertical en segundo y tercer nivel y en la necesidad de eliminar la intermediación financiera y de que el Adres se convierta en el gran girador del sistema, tanto para los futuros Centros de Atención Primaria en Salid (CAPS), como para las redes de atención de intermedia y alta complejidad (como los hospitales y clínicas).
Además de eso, quizá uno de los pocos cambios importantes que logró afianzar la comisión tiene que ver con los llamados fondos regionales, unas instituciones descentralizadas de la Adres que aparecían en los primeros proyectos de reforma como entidades en las regiones con capacidad, por ejemplo, de autorizar giros de dinero, y que a muchos en el sector preocupaban por una eventual vulnerabilidad a la corrupción.
Se había acordado en anteriores discusiones entre partidos que se iban a eliminar, pero el texto que había llegado a la plenaria todavía los mencionaba en algunos artículos, desconectados del resto, algo que los ponentes del proyecto decían se debía a errores de redacción. “Esos fondos ahora si están eliminados de plano: buscaron los sitios donde todavía estaban registrados y los borraron. Queda claro que ahora ya no van”, agrega Jiménez. (Puede ver: OMS da luz verde a una nueva vacuna para prevenir la malaria)
Otros temas, en apariencia menores, pero acordados, están relacionados con la priorización del pago de las deudas al talento humano en salud durante el proceso de pagos de deudas de las actuales EPS que busquen convertirse en las futuras Gestoras de Vida y Salud. También se definió que estas Gestoras tendrán competencias vinculadas al sistema de referencia y contrarreferencia, es decir, la acción de trasladar a una paciente de un lugar a otro cuando su atención lo requiera. Pese a estos acuerdos, y a lo que Julia Miranda, representante del Nuevo Liberalismo, llama “ánimo de conciliación”, no se logró conciliar todo.
Y entre eso que no se logró, están las grandes cuestiones.
Los puntos divisorios
No se solucionaron temas de fondo que, para la oposición, críticos del proyecto y personas del sector salud y académico, no están claras, como quien asume la responsabilidad sobre algo que en salud se llama gestión del riesgo en salud (que implica acciones como afiliación, la gestión del usuario a través del sistema, la conformación de las redes que incluyen hospitales y clínicas, entre otras). Hoy esa responsabilidad cae casi enteramente en las EPS. Pero en el proyecto, esas funciones están repartidas en varias instituciones: las Gestoras de Salud y Vida, las entidades territoriales en salud y los Centros de Atención Primaria en Salud, e incluso la Adres, todas asumen funciones diferentes.
Eso, para personas como el profesor Jiménez, tiene un riesgo y es: “¿Quién es el titular de la garantía del derecho del ciudadano? Hoy cualquier colombiano puede tutelar contra la EPS. En el proyecto actual sigue extiendo una atomización: hay muchos actores, cada uno con una función parcial. Entonces, ¿contra qué actor el ciudadano puede interponer una tutela? ¿Contra las redes (el hospital o la clínica)? ¿Contra el CAPS? ¿Contra las Gestoras?”. La propuesta de representantes como Miranda fue que las Gestoras asumieran todo eso, pero eso implicaría que estas instituciones conservaran la mayoría de las funciones que tienen hoy las EPS, algo que no quiere el Gobierno. (Puede ver: Ensayan un nuevo método de prevención del VIH)
Con relación a eso, otro punto en desacuerdo fue la conformación y contratación de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud. Eso es, básicamente, los hospitales y clínicas (entre otros actores) a donde los colombianos van a ser atendidos por un médico. Esa función recae hoy en las EPS, que contratan cada una a su red como lo crean conveniente (por eso si usted es afiliado de X EPS, tiene ciertas clínicas donde lo atienden y otras no). En el proyecto, se establece que será el Ministerio de Salud, con ayuda de las secretarías de salud y otros actores como las Gestoras, quien conformará esas redes, a partir de algo que se llama la “suscripción de acuerdos de voluntades”.
El problema con que el Ministerio suscriba esos acuerdos, según lo han alertado algunos gremios de las EPS como Gestarsalud y Acemi, es que las Gestoras, por ejemplo, tendrían que asumir los riesgos de trabajar con una red que ellas no eligieron, algo con lo que no están de acuerdo.
“Nos preocupa mucho todo lo relacionado con la atención del paciente, con la falta de claridad en las funciones. (…) Vemos que todavía le falta mucho al texto para que sea coherente y garantice que vaya a mejorar. Hoy hay un gran riesgo de que las cosas sean peores para las personas”, señaló Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, el gremio de las EPS del régimen subsidiado.
Tampoco hubo consenso sobre el período de transición de un modelo de salud a otro, que el proyecto contempla en dos años y que, para congresistas como Julia Miranda, se queda corto. “No hay claridad sobre el régimen de transición y los costos reales y concretos que implicaría la reforma. La construcción y puesta en marcha de los sistemas de información y los costos asociados y el tiempo necesario para ampliar la capacidad de la ADRES para asumir las nuevas funciones no son claras”, resumió Miranda. El detalle del sistema de información, su costo y su entrada en operación es clave, pues la reforma establece que será el pilar del buen funcionamiento del sistema. (Puede ver: Las ratas sí son un problema de salud pública. La pregunta es cómo controlarlas)
“Si no se puede contar con un sistema de información competente y rápido, va a ser muy difícil implementar el modelo. Se crearían muchas barreras al paciente. En general, lo que uno ve es que lograron limpiar el texto de incoherencias, errores e implementaron algunos ajustes, pero cuando se mira el fondo del articulado, no lograron acuerdos en los aspectos más importantes. Eso implica que nos vamos a ir a un voto a voto en la plenaria, y en ese escenario, todo va a depender de la fuerza del Gobierno de convencer a congresistas por congresistas” opina el profesor Jiménez.
De hecho, una de las recomendaciones que hace la comisión es votar los artículos de la reforma que ya están acordados por bloque, y dejar la discusión, artículo por artículo, de aquellos que no. Esto con el objetivo de que el proyecto avance en la plenaria y no se quede estancado en los desacuerdos. De esta manera, es posible que la siguiente semana la reforma a la salud se vuelva a discutir en la plenaria de la Cámara de Representantes, con casi las mismas discrepancias que existían hace unas dos semanas, y que han existido, incluso, desde que se presentó el proyecto hace ya varios meses.
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