Integración vertical es la opción de cualquier agente económico de integrarse o “ser propietario” de los componentes de su cadena productiva ya sean proveedores de insumos o de servicios. En el caso de la salud se refiere a que los aseguradores, o EPS, puedan ser dueños de los hospitales que les proveen servicios.
No es un hecho trivial y no es cierto que la integración vertical sea buena `per se` por el simple hecho de que asegura menores costos de transacción, como lo aseguran algunos comentaristas. Las economías de escala (o los ahorrros provenientes de los menores costos de transacción asociados a una operación integrada) son buenas si generan bienestar social. No lo son si simplemente esos ahorros del sistema se transforman en mayores utilidades a los accionistas de las EPS.
Tampoco la integración vertical es meramente un problema actuarial como lo presenta uno de los gremios de aseguradores, es decir, que puede afectar el costo de los servicios por usuario.
No señores. El problema fundamental de la integración vertical está en los mercados y allí es donde se encuentran sus efectos positivos y negativos. La evidencia de sistemas similares al nuestro muestra que los efectos negativos de la integración vertical derivan de las barreras que se impone a la competencia. Cuando el comprador de servicios (asegurador) tiene la opción de definir los proveedores, contratos y cantidades, puede terminar afectando los precios y desconfigurando el mercado.
El problema en Colombia es que el Estado al reconocer un valor anual por cada colombiano asegurado (Unidad Per Capita o UPC) crea un incentivo a la generación de rentas mediante la inducción de demanda o el incremento interno de precios. El resultado final es que el asegurador puede favorecer a su propia red.
Sin embargo, no todo es malo. La integración vertical ha permitido la expansión y modernización del sector hospitalario durante los pasados quince años. No hubiera sido posible atender el crecimiento en la demanda de servicios y la calidad de la atención a partir de la limitada capacidad instalada y tecnológica hospitalaria que heredó el Sistema de Salud en 1993. Es necesario considerar que el crecimiento del sector salud es una de las áreas de mayor expectativa de exportación y generación de empleo. Esa agregación de valor no es posible sin instituciones sólidas, competitivas y de excelencia. La experiencia reciente es que si hay inversionistas dispuestos a comprar hospitales en Colombia. De hecho, la puesta en venta de las antiguas y desvencijadas clínicas del Seguro Social ha sido un ejemplo notable de nueva inversión en salud y hoy hay ejemplos muy interesantes de esas clínicas que son administradas eficazmente por universidades e instituciones religiosas, entre otros, lo cual alimente nuestra esperanza de tener en el futuro verdaderos hospitales universitarios y redes integradas de servicio, todos de naturaleza privada.
El problema de la integración vertical debe sacarse de las rencillas gremiales y del poder de cabildeo sobre el Congreso. Requiere una evaluación estructural frente a los objetivos de cobertura de servicios y el desarrollo del sector salud. Es esencialmente un problema de regulación, en la cual la preservación de suficientes y sanos hospitales independientes es un factor esencial par la regulación de precios y la preservación de la competencia. Las formulaciones derivadas de la Ley 1122 de 2007 que limitaron la integración vertical a un 30% quedaron sin la reglamentación adecuada y sus intenciones birladas de a partir de nuestra inmensa capacidad de darle la vuelta a la Ley. Los dientes del Estado son limitados desde la Superitendencia de Salud como desde la Comisión de Regulación en Salud (CRES). La intervención de la Superitendencia de Industria y Comercio en el sector salud ha sido limitada, lo cual ha favorecido la falta de transaparencia en las relaciones comerciales.
Se debería aprovechar la Ley para darle otro sentido a la integración vertical. Eso pasa por revisitar el concepto de aseguramiento que impera en la Ley 100 y buscar la transformación de los aseguradores hacia la de gestores de riesgo que estuvo implícita en la denominación original de promotores de salud. Ha habido una profunda resistencia, con notables excepciones de los aseguradores para dejar de verse a si mismos como intermediarios financeros o administradores de primas y asumir su rol como gestores del riesgo de salud de los colombianos.
El modelo de salud colombiano requiere de manera urgente la implementación de un modelo de atención que favorezca la prevención y limite los incentivos hacia el excesivo consumo de servicios y los ‘overhead’ que sistemáticamente se aplican sobre cada procedimiento lo cual está llevando al sistema hacia su no sostenibilidad. A nivel mundial hay cada vez mayor reconocimiento de los efectos nocivos del pago por evento y el sistema debe evolucionar hacia modelos de pago por conjuntos integrales o resultados en salud. Ello requiere un Estado con capacidad reguladora y no el actual esquema de regulación ‘a golpes de Congreso’, donde el cabildeo impone cambios de acuerdo a pulsos de fuerza entre los agentes, afectando gravemente al sistema.
*Investigador del Centro de Proyectos para el Desarrollo de la Universidad Javeriana.