26 Jan 2010 - 2:28 a. m.

“Los decretos son un paño de agua tibia”

Las medidas de emergencia social del Gobierno siguen despertando malestar e inconformidad.

Redacción Vivir y Negocios

Nadie tiene muy claras aún las consecuencias que puedan desencadenar los 10 decretos expedidos por el Ministerio de la Protección Social esta semana y que tomaron por sorpresa a médicos, pacientes, líderes del sector, EPS, hospitales, clínicas y agremiaciones.

Son más de 50 páginas en las que se dictan medidas que van desde el control a los precios de medicamentos hasta funciones extras a la Superintendencia de Salud, pasando por el anuncio de sanciones para los médicos, creación de un fondo anticorrupción, impuestos a las bebidas alcohólicas y la promesa de reglamentar los tratamientos a los que tienen derecho los colombianos a través del Plan Obligatorio de Salud (POS).

Fernando Ruiz, médico y economista, director del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex) de la Universidad Javeriana y una de las personas que coordinó la última gran encuesta de salud en el país, cree que “la declaratoria es el reconocimiento de un problema grave por parte del Gobierno”, pero sospecha que se trata de una “solución dolorosa, a la brava, y de consecuencias impredecibles”. A partir de hoy, y a lo largo de la semana, un grupo de expertos del Cendex analizarán para los lectores de El Espectador uno a uno los decretos en cuestión y las implicaciones que puedan llegar a tener.

El problema

Hace apenas cuatro meses, el ministro de la Protección Social, Diego Palacio, hizo pública una carta al ex presidente César Gaviria en la que rechazaba que el sistema de salud en Colombia estuviera quebrado, como éste había insinuado en una entrevista con Yamid Amat. Con los 10 decretos, que incluyen impuestos a la cerveza y los juegos de azar, el jefe de la cartera parece dar finalmente la razón al ex presidente, así como a decenas de voces críticas que desde que se inició este gobierno, hace siete años, han advertido los peligros que acechan y la necesidad de una profunda cirugía para salvarlo, que apunte a la prevención y promoción.

¿Qué es realmente lo que está sucediendo? El sistema de salud se ha hecho insostenible en el tiempo por varias razones. Por un lado, los inspiradores de la Ley 100 habían estructurado un modelo en el cual el equilibrio se conseguía con un 30% en el régimen subsidiado y 70% en el régimen contributivo. Pero la realidad es que poco más de la mitad de la población está afiliada al subsidiado y tan sólo el 39% pertenece al contributivo.

Por otro, está cambiando el perfil epidemiológico de la población. A medida que envejecemos y vivimos más años, crecen las enfermedades crónicas, que resultan las más costosas. Ruiz añade otros dos grandes problemas. Uno, lo que los expertos llaman “abuso moral”. Dos, la “inducción de demanda”.

El abuso moral se refiere a los pacientes y médicos que buscan acceder a tratamientos que resultan demasiado costosos y en algunas ocasiones hasta innecesarios. “Cualquier paciente que trate de buscar consumos suntuarios les quita la opción a otras personas de tener atención médica”, comenta Ruiz refiriéndose al reclamo de medicamentos de marca cuando existen genéricos (algo que suelen impulsar muchos médicos por petición de las casas farmacéuticas), la exigencia de prótesis e insumos médicos de última generación, la exigencia de cirugías estéticas disfrazadas de cirugías reconstructivas, entre otros ejemplos.

“En un país muy pobre como Colombia, donde se invierten 400 dólares per cápita para soportar la atención a lo largo de un año, es imposible contar con el portafolio de servicios médicos que tienen países como Canadá, que invierte 5.300 dólares por persona, o Estados Unidos, donde el gasto llega a los 6.800 dólares”.

El otro problema es la “inducción de demanda”, es decir, que los prestadores del servicio, hospitales y clínicas, para subsistir tengan que “capturar” pacientes y poder así facturar a las EPS y al mismo Estado. “En muchas ocasiones, personas que no deberían ir a cuidados intensivos van a parar allá y los tiempos de hospitalización se prolongan”, explica Ruiz. Esto ha hecho que en algunas ciudades, como Medellín, las clínicas y hospitales hayan crecido de manera exagerada en el área de cuidados intensivos. En países como Inglaterra, el 70% de la atención se resuelve en primer nivel de atención (médicos generales y centros de salud). Aquí el cuello de botella se forma en los hospitales y los consultorios de los especialistas.

Hay que añadir que las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) no son dolientes de lo que pasa, porque la mayoría de las veces solucionan el problema de los sobrecostos recobrando al Estado a través del Fosyga.

Por estas razones, Ruiz considera que “estos decretos son un paño de agua tibia. Van a solucionar el problema por uno o dos años, pero no abordan los problemas del sistema”.

Los otros expertos consultados por El Espectador coinciden en que al Gobierno se le ha insistido en la necesidad de un profundo cambio que apunte a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. De otra manera, siempre será impagable la cuenta de salud de los colombianos.

“Es un golpe a la medicina”

Cuando nos hablaron de una declaratoria se dijo que sería para buscar nuevas fuentes de financiación y medidas para mejorar los flujos de dinero. En ningún momento pensamos que iba a servir para atacar la autonomía profesional, la descentralización del sistema y la libertad de mercado en medicamentos e insumos y, lo más delicado para los hospitales, lo que incluye el POS.

A la autonomía profesional le han metido la mano de manera seria. Les están diciendo a los profesionales que van a tener guías obligatorias y llegan al extremo de decirles que pueden ser multados si no se rigen a las nuevas medidas. Es un golpe a la medicina. La medicina no es una lista de chequeo.

También han salido a decir que en seis meses va a haber cobertura universal con un POS unificado. La pregunta que hoy lanzo es: ¿El POS que van a tener todos es igual al contributivo que tenemos hoy, o se van a disminuir los beneficios? No es una cosa trivial, es una medida que impacta todo.

“Hicieron una reforma a la salud a través de decretos”

El mismo Gobierno fue el que debilitó el régimen contributivo (con el que se financia al subsidiado), entre otras cosas, al no generar empleo. Y después de crear semejante caos, creyó que bastaba con subir los impuestos para financiar el sector. Pero se dio cuenta de que el problema era mucho mas grave y decidió hacer una reforma al sistema de salud a través de decretos. Primer gran error. Al tomar esta decisión, el Gobierno está desconociendo que las reformas se hacen a través de leyes, sustentadas en estudios sectoriales; que son debatidas y discutidas en el Congreso. Por otro lado, hay que reconocer que la propuesta de tener un solo POS es buena, pero aquí lo están igualando por lo bajo.

“Van a igualar el POS por lo bajo”

El Gobierno sí va a igualar el Plan Obligatorio de Salud (POS), pero todo indica que lo va a hacer por lo bajo. En vez de ampliarlo, y darles a los usuarios del régimen subsidiado los mismos beneficios del contributivo, lo que va a suceder es que nos van a quitar beneficios a los que hoy cotizamos, para igualarnos con los subsidiados.

Con el Decreto 128 (que estipula que los servicios que están por fuera del POS se denominarán PES: Prestaciones Excepcionales de Salud, y serán autorizados por un comité técnico), aparentemente, los tratamientos de las enfermedades más costosas tendrían que ser cubiertos por los propios ciudadanos, a través de sus cesantías y pensiones.

El ministro de Protección Social, Diego Palacio, ha reiterado que “las reformas son buenas”. Yo estoy de acuerdo, pero debieron explicarle al país el alcance de estas medidas antes de sancionarlas. Es más, antes de expedirlas debieron reglamentarlas. Hoy nadie tiene claridad sobre cómo van a funcionar.

Por ejemplo, dicen que los afiliados que tengan capacidad de pago deben cubrir las PES. No está claro ni quién define, ni cuáles son, los techos de capacidad de pago. Además, esa es la filosofía con la que funciona actualmente el sistema, la misma que ha llevado a toda esta problemática. El sistema actual prevé un régimen contributivo para que los que tenemos capacidad de pagar, lo hagamos, y un subsidiado para que los que no tienen recursos sean cubiertos con los aportes del contributivo y del Estado. ¿Y eso qué significa? Que los que tienen más, pagan más. ¿Cuál va a ser la diferencia?

“Ningún hospital tendrá equilibrio financiero”

En los nuevos decretos hay esfuerzos para destrabar algunos recursos y para hacer más eficientes los pagos, pero hay temas estructurales que nos preocupan. Por ejemplo, en los decretos la definición que se da del POS es que es un plan que cubre una atención básica de medicina y odontología. No debería limitarse a la salud básica sino, por el contrario, recoger el perfil epidemiológico de la población.

Un tema que también nos preocupa fuertemente tiene que ver con los especialistas. En el país hay un problema muy grave por falta de especialistas en pediatría, medicina interna, anestesiología. En los nuevos decretos hay un artículo muy grave que dice que un practicante o un profesional de medicina general puede tomar decisiones y atender temas de especialistas. Es grave y delicado. En vez de intentar suplir esa carencia de este modo, se debería motivar en la academia la formación de especialistas.

Y otro punto complejo es el que busca la eficiencia fiscal en los hospitales. Estamos de acuerdo en que se haga esa vigilancia, pero aquí se ha dicho que se van a tener en cuenta unos indicadores de equilibrio financiero, de cuentas por cobrar y cartera, que son servicios que hemos prestado incluso a otras regionales. Si se van a basar en estos indicadores, ningún hospital va a tener equilibrio financiero. Y si es así, no va a haber otro remedio que liquidar, indemnizar y cerrar.

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