La exministra de salud, Carolina Corcho, no llevaba un mes en su cargo cuando en el contexto de un diálogo con Federico Gelli dijo que los colombianos necesitaban una “crisis explícita, clara, que le permita a la sociedad entender que se requiere un cambio”; pareciendo sugerir que el deterioro súbito del sistema de salud sería el instrumento para convencer a los colombianos de querer cambiar estructuralmente el sistema. (Lea El nuevo (y muy polémico) medicamento que acaba de aprobar EE.UU. para el alzhéimer)
Y parece ser que tal deterioro súbito está finalmente gestándose. En una carta al actual Ministro de salud el pasado 13 de junio, la Presidenta Ejecutiva de ACEMI, entidad que agremia a las EPS del régimen contributivo del país, le informa al ministro que la cartera que tiene la ADRES (el fondo de la salud del gobierno) con las EPS alcanza los 4,5 billones de pesos, eso es uno de cada cuatro pesos obtenidos a través de la reforma tributaria. De estos, una proporción similar ($1.1 billones), provienen de los presupuestos máximos y unos $3 billones son por recobros adicionales que incluyen gastos aún no reconocidos por el covid-19 incluyendo pruebas, hospitalización, UCI, medicamentos, oxígeno y la aplicación de vacunas para muchos de nosotros y nuestras familias. (Lea En Antioquia “hay centros de salud en donde se vigilan los trabajos de parto en una silla”)
¿Cuál es la historia de los recobros y los presupuestos máximos?
Los presupuestos máximos son montos estimados con datos históricos que determinan el máximo que la ADRES le puede pagar a una EPS en tecnologías que no se encuentran calculadas dentro de la prima anual asignada para cada colombiano (llamada UPC y que equivale a unos $1,3 millones anuales). Es decir, con estos se paga por tecnologías novedosas y con frecuencia costosas que no han sido aún incluidas en “el paquete” de la prima anual que tenemos garantizados los colombianos.
La historia de los presupuestos máximos, que comenzaron a regir desde marzo de 2020, realmente comienza diez años antes, cuando se declaró la emergencia social en 2010. Una de las causas más importantes de la crisis que llevé a la declaratoria de emergencia (hago énfasis en que fue una de varias, aunque muy importante) fue el incremento en la utilización de tecnologías en salud por fuera del plan de beneficios en los años precedentes. Estas tecnologías, usualmente costosas y no siempre más efectivas que las tecnologías tradicionales, empezaron a ser utilizadas con más frecuencia.
Como los costos derivados de la utilización de estas nuevas tecnologías no estaba siendo incluido en la UPC porque no se encontraban en el paquete de beneficios (PBS), estas tecnologías eran usualmente pagadas vía recobros. Es decir, las personas recibían las prescripciones y las reclamaban a las EPS. Las EPS pagaban por ellas y luego le pedían un reembolso directo a la bolsa de recursos del sistema de salud (entonces llamado FOSYGA, ahora ADRES). Es importante anotar que los procesos usuales de auditorías de pertinencia (¿este medicamento realmente lo necesitaba esta persona?) de estas tecnologías son usualmente menos fuertes que con las tecnologías que se encuentran calculadas en la UPC.
A medida que más y más tecnologías por fuera de la UPC se demandaban, los recursos del FOSYGA se empezaron a acabar. Este fue un determinante fundamental de la declaratoria de emergencia social en 2010. Los recobros sufrieron algunos cambios hasta el 2015, cuando la Ley Estatutaria de la Salud (Ley 1751/2015) modificó los criterios de inclusión de nuevas tecnologías de una lista explícita positiva (el sistema de salud paga lo que está explícitamente establecido) a una lista implícita negativa (el sistema de salud paga por todo, excepto lo que está explícitamente excluido). Esta nueva lista implícita excluye de ser pagados por el sistema los tratamientos en el exterior, tratamientos experimentales o estéticos, aquellos que no tengan evidencia de seguridad o eficacia (básicamente que no tengan registro INVIMA) y aquellos que no hayan sido autorizados por la “autoridad competente” o no tengan evidencia de efectividad. Es decir, entra prácticamente cualquier tecnología no estética con registro sanitario y que se pueda proveer en el país.
Pero la Ley no establece explícitamente el criterio más importante para seleccionar las tecnologías en cualquier sistema de salud, que las tecnologías utilizadas generen la mayor mejoría en salud posible con los recursos públicos disponibles. Una función fundamental de los sistemas de salud es la de construir la capacidad para navegar la tensión existente entre las necesidades infinitas en salud y los recursos finitos existentes y eso se hace a través de evaluar cuanta salud provee cada tecnología por cada peso invertido.
En Colombia tenemos una institución, el IETS, que podría hacer estas evaluaciones. Sin embargo, ante su limitada capacidad financiera y de planta, no es posible para el IETS evaluar cada tecnología que entra al sistema. Los presupuestos máximos se implementaron para poder establecer una restricción presupuestal a un plan de beneficios en la práctica ilimitado y evitar una crisis como la de 2010. En esencia, esto obliga a las EPS a llevar a cabo auditorías de pertinencia a estas tecnologías también. Sin embargo, no todos los recursos terminan siendo pagados vía presupuestos máximos. Aún se presentan circunstancias específicas que demandan recursos de las EPS que luego recobran al sistema, incluidas las atenciones por covid-19.
El problema actual
Desde 2021, a través del sistema de presupuestos máximo y de recobros, las EPS en la práctica le prestaron $4,5 billones al sistema de salud, sin intereses, para atender a un número significativo de colombianos, incluyendo las atenciones por covid-19 y la aplicación de las vacunas (excluyendo el biológico). Pero el mismo estado ahora, por un lado, no les devuelve el dinero y por otro, inicia un ciclo de intervenciones derivadas del progresivo agotamiento de su capital y sus reservas, poniendo a las aseguradoras contra la pared.
No voy a pedir empatía con las EPS que ciertamente han cometido muchísimos errores. En parte, estamos en esta situación por el comportamiento miope, cortoplacista de la gran mayoría. Sin embargo, al ser un pilar fundamental del sistema, si las EPS se quiebran, enfrentaremos una crisis en el sistema de salud y las atenciones de todos se verán ineludiblemente afectadas.
La crisis explícita
Los sistemas de salud, al requerir grandes inversiones y enfrentar costos siempre crecientes, tienden a ser aversos al riesgo y requerir planeación de largo plazo. Esto hace que las expectativas sean muy importantes en el comportamiento de los agentes del sistema, tanto privados como públicos.
Actualmente, los agentes del sistema no saben qué esperar. El fin último de esta reforma es cambiar quién tiene los recursos y si bien el texto actual de la reforma a la salud no elimina explícitamente las EPS, recorta sus funciones de tal manera que dejarán de existir tal como las conocemos (y posiblemente desaparezcan en el mediano plazo). Al mismo tiempo, varias firmas encuestadoras durante el último año han encontrado en forma consistente que alrededor del 70% de los colombianos no quieren que se eliminen las EPS. Esto representa un reto político para el gobierno, el cual debe convencer al 70% de que el actual sistema es suficientemente deficiente como para poder cumplirle la promesa al 30% que las quiere eliminar.
Y esa deficiencia se puede fabricar. La forma de hacerlo es a través de incumplir los pagos de los $4,5 billones en deudas que el estado tiene con las EPS a través de los presupuestos máximos y los recobros, afectando la atención y dando la razón al 30% que quiere eliminarlas. Mientras tanto, aquellas personas que vean sus tratamientos afectados, serán víctimas colaterales de esta guerra por quien maneja los recursos de la salud.
Y es así como se crea una crisis explícita y clara.
Al escribir esta columna, reitero que no tengo conflictos de interés por declarar, no he sido financiado por ningún agente del sistema y no pertenezco a ningún partido político. Agradezco a Diana Cárdenas por sus comentarios a esta columna antes de su publicación.
*Investigador en sistemas de salud - Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
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Por Andrés Vecino*
