Bruce Link y Jo Phelan en un artículo publicado en 1995 y ampliamente citado en salud pública, describieron su Teoría de las Causas Fundamentales. La teoría propone que los factores sociales son las causas de la enfermedad y su distribución, en la medida que afectan el acceso a recursos como el ingreso, el prestigio, el poder y el soporte social, los cuales por diversos mecanismos pueden llevar al desarrollo de múltiples enfermedades. Esta teoría plantea que la distribución de estos recursos permite explicar las inequidades en salud y cómo a pesar de las variaciones en las causas de morbimortalidad en tiempo y en espacio se mantiene un gradiente social. En otras palabras, las causas fundamentales son entendidas desde esta teoría como recurrentes y sin importar que unas enfermedades reemplacen a otras las diferencias en su presentación entre grupos sociales se harán evidentes en las nuevas que aparezcan, siendo este efecto más pronunciado en la medida que las personas puedan usar sus recursos para acceder a medios efectivos para su prevención, curación o mitigación. (Vea aquí toda la información sobre coronavirus)
Si bien es temprano para ver la cómo en la epidemia del COVID-19 se refleja lo planteado en esta teoría, en especial porque no existe una medida de protección específica como la vacuna o un tratamiento al cual los grupos de la sociedad en posición de privilegio puedan acceder más fácilmente que los grupos ubicados más abajo en la escala social, las medidas de prevención que se están aplicando empiezan a mostrar como la adherencia a estas tiene variaciones en función de los recursos de las personas. Ante esto, ya se ha visto la necesidad de aplicar diferentes mecanismos, incluyendo los de protección social, para minimizar los efectos de estas medidas en los grupos que ya están en una condición de desventaja social, pero también considerando que las inequidades en la baja adherencia a dichas medidas podrían terminar teniendo consecuencias negativas en toda la sociedad, en especial porque se trata de un fenómenos tan masivo como una epidemia.
Aunque originalmente la teoría se centró en describir el papel de las “causas fundamentales” en las personas o grupos sociales, sus principios también podrían aplicarse a la comprensión de la distribución inequitativa de los recursos entre entes territoriales. Su aplicación para el caso de Colombia, por ejemplo, podría ser útil para comprender el comportamiento que tendrá la epidemia de COVID-19 en los diferentes departamentos o municipios, que se caracterizan por una distribución desigual en recursos sociales y económicos, al igual que en términos de gobernanza y capacidad institucional.
A partir de estos aspectos podría ser útil señalar algunas consideraciones que permitan valorar no solamente las implicaciones que esas desventajas territoriales podrían tener en el desarrollo y curso de la epidemia, sino las oportunidades que la misma genera y podrían contribuir a cerrar las brechas históricas entre el centro y la periferia del país con relación a las condiciones que influencia la salud y el bienestar de sus habitantes. Para esta reflexión, tomaremos como referencia el Chocó, un departamento que bien refleja la realidad de las periferias en Colombia, cuya situación está vinculada a la descripción que de ellas hace Margarita Serje como vastas áreas geográficas que han servido como refugio para las poblaciones marginadas de la sociedad colonial y son vistas como “tierras de nadie” alejadas del “desarrollo”.
Bajo estas premisas es posible acercarse a un análisis social de la epidemia, las medidas para prevenirla y las oportunidades que esta puede abrir. En cuanto las medidas, hasta ahora el lavado frecuente de manos con agua y jabón es considerada la más efectiva para la prevención de la infección por el SARS-CoV-2, responsable de la enfermedad denominada COVID-19. Esta medida de prevención que a simple de vista parece sencilla de adoptar, además de ser en realidad un comportamiento relativamente complejo tiene como requisito el que haya disponibilidad de agua segura. (Puede leer: En Vivo: Van seis muertos y 608 casos por COVID-19 en Colombia)
Al observar el indicador de acceso a agua potable en el país se encuentra que este varía entre regiones, teniendo el Chocó una cobertura de 28.5% con respecto al país como un todo que es de 86.4%. Poniendo el lavado de manos en contexto, cómo se podría derivar de los propuesto en la Teoría de Causas Fundamentales, se puede decir que la realización efectiva de este comportamiento en ciertos grupos sociales va a depender en gran parte de poderles garantizar los medios para que las personas lo adopten. Si no se cumplen estos supuestos las estrategias informativas y educativas para enseñarlos y adoptarlos van a estar muy cerca de ser estériles y la ejecución de este comportamiento en condiciones insalubres podría incluso asociarse a un mayor riesgo de otras infecciones vinculadas a la exposición a aguas contaminadas.
Otra medida efectiva de prevención del COVID-19 es el distanciamiento social. Si bien se ha insistido de manera justificada en la necesidad que tenemos de lograr su cumplimiento para aplanar la curva de transmisión de la epidemia, también se ha llamado la atención en cuanto a que el logro de este objetivo va depender no solamente de razones individuales como de forma exclusiva se suelen explicar las decisiones o comportamientos vinculados a la salud de las personas. Insistiendo en la idea que los comportamientos humanos relacionados con salud se dan en contexto y son influenciados por factores en diferentes niveles, se puede suponer que el acatamiento de una medida como quedarse en casa va a depender de la posibilidad que tengan las personas de contar con los recursos para su subsistencia mientras la medida esté en curso. Frente a esto, el empleo, desde la perspectiva de Link y Phelan, debe ser considerado como una causa fundamental por su vínculo con el ingreso y los recursos materiales a los que este permite acceder.
Al observar el comportamiento del desempleo en Colombia, Quibdó históricamente ha tenido niveles de desempleo más alto en comparación al resto del país con una tasa que actualmente se ubica en 18.6%. Así mismo se ha podido evidenciar que los hogares de personas negras e indígenas tienen menos recursos en caso de emergencia como la que puede representar el COVID-19 o futuras pandemias. Por tanto, nuevas demandas a estos hogares van a generar tensiones adicionales y pueden terminar agotando sus opciones de respuesta e infringir nuevos daños de tipo biológico, psicológico o social. (Le puede interesar: Hospitales públicos: el gran desafío de enfrentar el COVID-19)
Hay desigualdades territoriales en otros aspectos que van a ser importantes para explicar el curso de la epidemia. Uno de estos aspectos tiene que ver con la gestión en salud pública. En este sentido, es claro que el país debe avanzar en la construcción de indicadores robustos para valorar la gestión en salud pública a nivel territorial, incluyendo lo relacionado con la capacidad local para la prevención de enfermedades. Sin embargo, sí se toma el uso de los recursos económicos como una dimensión de capacidad local de prevención, cómo se ha propuesto en la literatura, se puede apreciar que frente a los indicadores para el monitoreo del gasto de las transferencias del Sistema General de Participaciones destinadas a salud pública dos terceras partes de los municipios del Chocó están en la categoría de alto riesgo. Si bien la primera explicación que se suele dar ante esta evidencia es la corrupción, la literatura también señala diversos aspectos que podrían explicar los problemas en el uso de recursos destinados a la salud pública. Estos aspectos deben ser entendidos e intervenidos, dado que la distribución desigual de la capacidad en salud pública va a seguir jugando un papel en la respuesta intersectorial a problemas infecciosos, materno-infantiles, nutricionales y crónicos prevalentes en las periferias del país.
Desde el campo de la prestación de servicios de salud, también hay inequidades que se deben resaltar, incluyendo las relacionadas con la cobertura y calidad. Para el caso del Chocó, se reporta un bajo número de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) en comparación con otras regiones de Colombia. Más del 50% de estas instituciones se concentran en Quibdó, y aún así este municipio tiene serios problemas de disponibilidad de servicios de salud para el diagnóstico y manejo oportuno de diferentes eventos salud. La situación es de mayor desventaja para los habitantes de otros municipios, considerando la alta dispersión geográfica que existe dentro del departamento.
Ahora bien, contar con un número determinado de IPS, no garantiza por sí solo ni el acceso, ni la calidad de los servicios, dado que son necesarias otras condiciones como la suficiente capacidad instalada en términos de talento humano en salud para responder a la demanda. En Chocó, se reportan 5.3 médicos por cada 10.000 habitantes, cifra que se duplica en el caso de departamentos vecinos como el Valle del Cauca. (Puede leer: Hospitales de Colombia: preparándose para un enemigo casi de ciencia ficción)
Aspectos como los planteando van a ser útiles en la valoración del curso de la epidemia en los diferentes entes territoriales. Pero más allá de su importancia en el análisis de la epidemia, la consideración de estos y otros aspectos puede ser una ventana de oportunidad que ante la crisis permita trazar una ruta para la reducción de las inequidades históricas en salud en Colombia reflejada en diversos y recurrentes indicadores. En este sentido, si bien Plan Nacional de Desarrollo vigente hace un reconocimiento de diversas inequidades territoriales, en los territorios la ruta para reducirlas debería empezar a trazarse en los planes de desarrollo que están en discusión. Esa ruta podría articular varias alternativas en el marco de los diferentes instrumentos de política pública con los que hoy cuentan departamentos y municipios.
El uso de los recursos de regalías es una de las opciones que podrían considerar los entes territoriales para abordar problemas que afectan la salud de sus habitantes, como la escasa disponibilidad de alternativas de empleo o educación, el bajo acceso a acueducto y alcantarillado, la pobre de gestión de la salud pública o inadecuada infraestructura hospitalarias. Para muchos de los entes territoriales de la periferia, sin embargo, la experiencia muestra que muchos de los proyectos aprobados usando estos recursos no han tenido como fin estratégico abordar las “causas fundamentales” y determinantes intermedios de la salud (vivienda, infraestructura pública, etc.).
Por lo mencionado antes, va a ser muy importante que entre las futuras inversiones a priorizar se considere el fortalecimiento de la capacidad territorial en salud pública que va a requerir no solamente abordar los aspectos relacionados con el recurso humano, sino los de tipo tecnológico, los procesos y coberturas de las acciones en salud pública. Lo que hoy estamos presenciando como desafíos del COVID-19 nos muestra que contar con esa capacidad es crítico para una adecuada respuesta, pero lo es también para enfrentar otros problemas en salud pública.
Una mayor capacidad en salud pública, incluyendo la dimensión intersectorial que esta implica, sin duda cobra más relevancia en contextos donde convergen problemas diversos pero no necesariamente desconectados, tales como la malaria, la mortalidad materna, la desnutrición infantil y la hipertensión, solamente para citar algunos. La persistencia de estos problemas denota el carácter estructural de los mismos y la necesidad de acciones más estratégicas y coordinadas. No sobra decir, que así como la epidemia va a incrementar las demandas en las personas y familias en situación de desventaja, también va a sobresaturar la ya limitada capacidad existente en salud pública en los entes territoriales de las periferias, generando como resultado una profundización de las inequidades en salud. De ahí la importancia de priorizar las inversiones en salud pública. (Lea también: Así se agilizarán las pruebas para detectar coronavirus en Colombia)
La epidemia del COVID-19 claramente requiere que se consideren respuestas inmediatas que permitan salvar tantas vidas como sean posibles y preservar hasta donde sea posible el desarrollo social y económico del país. Sin embargo, complementando lo que se deriva de la Teoría de Causas Fundamentales, podría ser útil lo que propone Paul Draus, quien plantea que ciertos problemas sociales en algunos territorios pueden ser entendidos como desastres sociales en lento movimiento y llama la atención sobre los efectos de la acumulación histórica de vulnerabilidades y la necesidad de pensar más allá de los efectos proximales e inmediatos de problemas como los que enfrentamos en salud pública. Frente a esto, el desafío que nos plantea la crisis que enfrentamos pone presente que la salud pública debe ir más allá de la descripción de una epidemia con sus casos y sus muertes, reconociendo que por su esencia debe pensar en los aspectos estructurales que limitan el goce de la salud de la personas y las hacen más vulnerables a la enfermedad. En la práctica, como sociedad debemos aplicar el conocimiento en el desarrollo de acciones de mediano y largo plazo para promover la salud y prevenir la enfermedad, sin olvidar el compromiso ético de superar la distribución inequitativa de aquellas condiciones que determinan la salud. De eso también se trata pensarse la epidemia de COVID-19 desde las periferias.
*Diego Iván Lucumí Cuesta. Médico Salubrista. Profesor Escuela de Gobierno. Universidad de los Andes
*Silvia Quiroz Mena. Enfermera. Docente Universidad Tecnológica del Chocó. Estudiante doctorado en epidemiología Universidad de Antioquia
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