En un sistema de salud con problemas financieros, la búsqueda de nuevas fuentes de recursos se ha convertido en uno de los principales debates del sector y en una de las preguntas que tendrá que resolver el Gobierno electo de Abelardo de la Espriella.
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Algunas propuestas apuntan a que los empresarios vuelvan a aportar una parte de la cotización a salud por los trabajadores que ganan menos de diez salarios mínimos; otras plantean revisar el cálculo de la UPC o incluso aumentar el presupuesto público. También hay quienes creen que, antes de buscar nuevos recursos, vale la pena preguntarse si el sistema está funcionando exactamente como fue concebido.
Y entre esas últimas inquietudes, hay una que ha vuelto a rondar entre gremios de la salud y grupos de investigación: ¿por qué el régimen subsidiado, diseñado para cubrir a la población de menores ingresos y en condición de vulnerabilidad, no se ha reducido pese a la disminución de la pobreza que ha vivido el país en los últimos años y aún agrupa a más de la mitad de los colombianos? ¿Hay afiliados que deberían estar en el régimen contributivo?
La respuesta podría tener implicaciones directas para las finanzas del sistema. Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo, estima que alrededor de 8,4 millones de personas afiliadas hoy al régimen subsidiado no están clasificadas como pobres o pobres extremos según el Sisbén IV y, por tanto, podrían tener algún nivel de capacidad de pago.
Para entender esto, hay que recordar brevemente que el sistema de salud en Colombia está dividido en dos grandes regímenes. En el contributivo están las personas con capacidad de pago, que financian su atención mediante cotizaciones realizadas por trabajadores, empleadores e independientes. En el subsidiado, en cambio, se encuentran quienes no tienen esa capacidad económica y cuya atención se cubre principalmente con recursos públicos. La lógica es sencilla: quienes pueden aportar ayudan a financiar la atención de quienes no pueden hacerlo. Según los cálculos de Acemi, si una parte de esa población de más de 8 millones de personas que no están clasificadas como pobres o pobres extremos comenzara a cotizar, el sistema podría recibir hasta COP $7,7 billones adicionales al año. Por eso, el gremio ha propuesto revisar la composición del régimen subsidiado como una de las medidas para mejorar la sostenibilidad financiera de la salud en los próximos años.
En realidad, la discusión no es nueva. Ya en 2022, el Gobierno de Iván Duque reconoció, mediante el decreto 616, que existía una población afiliada al régimen subsidiado que no era considerada pobre según el Sisbén, pero que tampoco tenía ingresos suficientes para asumir una cotización plena al régimen contributivo. Para esos casos creó la llamada “contribución solidaria”, un mecanismo que les permite permanecer en el subsidiado realizando un aporte según su capacidad de pago. En otras palabras, el propio Estado ya había reconocido la existencia de una “zona gris” entre quienes requieren un subsidio total y quienes pueden cotizar por sí solos. La apuesta de Duque, sin embargo, ha tenido un impacto limitado. Según la Adres, aunque cerca de 3,3 millones de personas deberían estar cubiertas por este mecanismo, apenas unas 30.800 realizan efectivamente esos aportes.
Es decir, alrededor del 99 % de la población potencial permanece por fuera del esquema, que entre julio de 2022 y marzo de 2026 apenas recaudó COP $15.241 millones, una cifra marginal frente a las necesidades de financiación del sistema.
Las cifras de la discusión
Algunas cifras analizadas por Proesa, el Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud de la Universidad Icesi y la Fundación Valle del Lili, ayudan a entender esta discusión. Durante los últimos 15 años, el sistema de salud experimentó una expansión de su cobertura. El número de afiliados activos pasó de cerca de 38,5 millones de personas en 2009 a más de 52 millones entre 2025 y comienzos de 2026. En términos de cobertura, el país pasó de proteger al 91 % de la población a alcanzar el 98,3 %.
Pero detrás de ese logro hay una tendencia un poco menos evidente. Entre 2022 y 2025, cuando la pobreza monetaria venía cayendo y los ingresos laborales mejoraban, el régimen subsidiado pasó de 25,67 millones a 26,66 millones de afiliados, según los datos de Proesa. Es decir, sumó cerca de un millón de personas. En contraste, el contributivo pasó de 23,19 a 23,38 millones de afiliados, un crecimiento de menos de 200.000 personas.
Si cada vez menos colombianos son pobres y, además, el propio Sisbén IV clasifica como pobres o pobres extremos a 18,6 millones de sus 28,3 millones de registrados, ¿por qué el régimen subsidiado sigue creciendo mucho más rápido que el contributivo?
Para entender mejor el fenómeno, primero hay que mirar con más detalle quiénes integran el régimen contributivo. En un análisis de las cifras de afiliación, los investigadores de Proesa advierten que el aparente estancamiento del régimen contributivo puede resultar engañoso. La cifra total de afiliados incluye tanto a quienes cotizan como a sus beneficiarios (hijos, cónyuges y otros familiares que reciben cobertura gracias al aporte de una sola persona). Al separar ambos, se encuentra que el número de cotizantes pasó de 8,4 millones en 2009 a 14,6 millones en 2025. En otras palabras, aunque el régimen contributivo ha sumado menos nuevos afiliados durante estos años que el régimen subsidiado, internamente ha fortalecido su base de financiamiento: hoy hay más de seis millones de personas adicionales aportando recursos al sistema que hace quince años
Al mismo tiempo, el número de beneficiarios en ese régimen contributivo disminuyó de 9,6 millones a 8,8 millones. En la práctica, esto significa que cada cotizante sostiene a menos personas que antes. Según el análisis de Proesa, esa evolución fortalece, en teoría, la capacidad de financiamiento del régimen contributivo, pues hay más personas aportando recursos y menos beneficiarios dependiendo de cada una de ellas.
Ahora, miremos los datos del régimen subsidiado. Si la lógica del sistema funciona como fue concebida, debería concentrar principalmente a los hogares con menores ingresos y menor capacidad de pago. Sin embargo, los datos sugieren una realidad más compleja. Según estimaciones de Proesa basadas en la Encuesta Nacional de Calidad de Vida del DANE, cerca del 16,3 % de los hogares afiliados al régimen subsidiado en 2025 hacía parte del 40 % de los hogares con mayores ingresos del país. Y esa proporción, según los investigadores, se ha mantenido relativamente estable durante la última década.
Sin embargo, Victoria Soto, líder de Proesa, advierte que ese dato no significa que todos esos hogares tengan ingresos suficientes para cotizar o que estén afiliados de manera irregular. Según explica, la clasificación por niveles de ingreso muestra únicamente la posición relativa de los hogares frente al resto de la población y no refleja por completo otras condiciones de vulnerabilidad. Aun así, considera que las cifras sí sugieren que una parte de los subsidios podría estar llegando a hogares que ya no se encuentran entre los de menores ingresos del país. Para los investigadores de Proesa, existe una “desalineación entre afiliación y capacidad de pago”. ¿Qué quiere decir esto? Que el régimen al que pertenece una persona no siempre parece corresponder con su situación económica.
En otras palabras un poco más sencillas, hay personas que permanecen en el subsidiado pese a que, según algunos indicadores de ingreso, podrían estar en mejores condiciones que una parte importante de la población.
¿Cómo pasó esto y qué implica?
Paul Rodríguez, economista e investigador en temas de salud de la Universidad del Rosario, cree que parte de la explicación puede estar en las limitaciones de los mecanismos de focalización. Explica que el acceso al régimen subsidiado depende en buena medida del Sisbén, una herramienta diseñada para identificar a la población más vulnerable, pero que, como cualquier sistema basado en encuestas, “no está exenta de errores ni de incentivos para que algunos hogares intenten mejorar artificialmente su clasificación”.
En un sistema que hoy enfrenta una profunda crisis financiera, revisar la composición del régimen subsidiado puede parecer una solución evidente. Sin embargo, Rodríguez advierte que sería un error reducir toda la discusión a la existencia de los llamados “colados”.
El académico explica que muchas personas acceden al subsidiado por condiciones de vulnerabilidad que no siempre quedan reflejadas en indicadores como el ingreso o el patrimonio. Además, recuerda que el propio sistema contempla mecanismos de transición para quienes consiguen un empleo formal, permitiéndoles conservar temporalmente algunos beneficios mientras estabilizan su situación laboral. “Podría haber casos de personas que no deberían estar ahí, pero es difícil saber qué tan frecuentes son”, concluye.
El papel que juega la informalidad laboral también puede ser clave en esta discusión. “La informalidad convierte al régimen subsidiado en el asegurador de facto de una parte importante del mercado laboral. El problema no es solo pobreza, sino ausencia de cotización efectiva. Por eso el régimen subsidiado no refleja únicamente vulnerabilidad social, sino también, en mi opinión, fallas estructurales del mercado laboral”, dice Soto.
Las cifras respaldan esa preocupación. Según el Dane, la informalidad laboral se mantiene alrededor del 55 % en las principales ciudades y áreas metropolitanas y supera el 56 % a nivel nacional. Esto significa que más de la mitad de los trabajadores colombianos obtienen sus ingresos por fuera de los mecanismos formales de protección social. En la práctica, una persona puede salir de la pobreza monetaria, aumentar sus ingresos e incluso pertenecer a sectores medios de la población sin convertirse en cotizante del sistema de salud.
Soto tiene muy claras las consecuencias a largo plazo de esta situación: “La cobertura se mantiene o crece en niveles superiores al 90%, pero depende cada vez más de transferencias públicas y menos del crecimiento de la base contributiva. Como lo veo, ¡damos más de lo que podemos! El sistema tiene mayores necesidades de recursos fiscales, asociadas a informalidad, mayor peso del subsidiado, igualación de beneficios, gasto no UPC, pandemia, migración y Acuerdo de Punto Final. Súmale, ahora, la crisis de prestación. El sistema se está transformando, pero hacia atrás y no sabemos cuanto: ¿menor calidad? ¿Menores servicios? ¿Peor estado de salud de la población?”.
Tanto para Soto como para Rodríguez, la depuración del régimen subsidiado aparece como una discusión necesaria, pero insuficiente. Ninguno cree que esa medida, por sí sola, vaya a resolver los problemas financieros que hoy enfrenta el sistema de salud colombiano. De hecho, Soto considera que la depuración debe entenderse ante todo como una “política de focalización, equidad y legitimidad”.
Es decir, como una forma de garantizar que los subsidios lleguen a quienes los necesitan y que quienes tienen capacidad de aportar lo hagan, en línea con el principio de solidaridad del sistema. Eso no significa que no pueda generar ahorros o ingresos adicionales. Pero, como advierte la líder de Proesa, su impacto fiscal probablemente no será suficiente para resolver el déficit estructural que hoy enfrenta la salud.
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