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La situación financiera del sistema de salud sigue siendo tema de discusión en foros, mesas técnicas y audiencias públicas. Este lunes se desarrolló en la Andi una conversación a la que fueron invitados expertos independientes y Acemi, el gremio que reúne a las EPS más importantes y grandes del régimen contributivo. La ocasión sirvió, entre otras cosas, para que las EPS mostraran algunas cifras interesantes para el sistema de salud desde su perspectiva. Quizás una de las más importantes fue aquella que reconoce una deuda de $6,6 billones que tienen estas entidades con la red prestadora (es decir, con clínicas y hospitales) a corte de 2023.
El encargado de explicar ese dato fue Mario Cruz, vicepresidente técnico de Acemi. Esos $6,6 billones corresponden a una deuda que ya reconocen las EPS, es decir, quedan por fuera otras cifras de cuentas de servicios que no han sido auditadas o aceptadas por las EPS, y que los prestadores siguen reclamando. En todo caso, decía Cruz, esta deuda se ha multiplicado durante los últimos años, pues en 2021 era de $4,1 billones. Entre las EPS que más deben están Sanitas, Famisanar y Emssanar, que tienen deudas superiores al billón de pesos cada una. Otras como Mutualser EPS deben poco más de $114.000 millones de pesos.
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Que las EPS tienen grandes deudas con los prestadores ha sido uno de los puntos en los que más han insistido personas como Juan Carlos Giraldo, de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, el gremio que reúne a las IPS privadas más importantes del país. Según ese gremio, las deudas por prestación de servicios de salud de las EPS, el Estado, las aseguradoras SOAT, las ARL y otros actores del sistema con el grupo de hospitales y clínicas que representa, asciende a más de $16 billones de pesos. La diferencia entre las cifras se entiende por aquello que menciona Cruz de las cuentas que ya han sido reconocidas por las EPS.
Sin embargo, para Cruz, de Acemi, la acumulación de estas deudas es apenas una de las consecuencias de la supuesta insuficiencia de la UPC, el dinero que les gira el Estado a las EPS para que estas entidades garanticen el acceso de sus afiliados al Plan de Beneficios en Salud (o PBS). Esa insuficiencia, según Anwar Rodríguez, vicepresidente en Salud de la Andi, explica que durante el 2023, por ejemplo, por cada $100 que las EPS recibieron por UPC, se usaran esos mismos $100 en gasto en salud (dejando por fuera los gastos en administración en los que estas entidades incurren por su operación). Esta relación entre lo que se recibe y lo que se gasta es lo que en términos técnicos se llama “siniestralidad” en el sistema de salud.
Esa siniestralidad varía según cada EPS. Por ejemplo, las recién intervenidas Sanitas y Nueva EPS tenían siniestralidades de 103,9 % y 102.5 %, respectivamente. Compensar EPS, que solicitó su liquidación voluntaria a la Supersalud, había alertado al Ministerio de Salud en una carta que su índice de siniestralidad estaba en 113%. “Pareciera haber un consenso técnico creciente de que hay una insuficiencia de los recursos de la UPC. Y ese acuerdo técnico debería traducirse en un acuerdo político. Si hay un reconocimiento explícito, se toman decisiones que nos lleven al punto de la sostenibilidad financiera”, decía Cruz.
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Pero, ¿qué tiene que ver la teoría de que la UPC no alcanza, con las deudas que tienen las EPS con los prestadores? Según la visión de Cruz, que la UPC no alcance para lo que está destinada implica, por lo menos, varias cosas: primero, que las EPS tengan que acudir a otras fuentes de ingresos para seguir cumpliendo sus responsabilidades. Esas otras fuentes de ingresos podrían ser un préstamo con un banco o la inyección de recursos por parte de los dueños de las EPS, pero ninguna de las dos cosas ha pasado en los últimos años. Entonces, decía el vicepresidente técnico de Acemi, a las EPS les ha tocado gastar de su patrimonio. (Puede ver: Así quiere el Gobierno reorganizar el mapa de las EPS)
Es decir, ponen plata propia. “El sistema tiene que financiar ese desfinanciamiento de la UPC a través de fuentes endógenas. Una de las primeras fuentes a las que acuden las EPS son los patrimonios. En los últimos cinco años, se ha deteriorado los patrimonios de las EPS: las perdidas acumuladas a diciembre de 2023 suman $7,2 billones de pesos. y solo para el año 2023 la perdida ascendió a $2.1 billones de pesos”, decía Cruz. Que las EPS gasten su patrimonio explica, según Acemi, que la mayoría de estas entidades no cumpla con un indicador financiero que evalúa la Superintendencia de Salud que se llama “patrimonio adecuado”.
Este indicador lo que busca es, en términos muy sencillos, determinar si las EPS tienen suficiente respaldo financiero para hacer frente a sus obligaciones y mantener su operación de manera sostenible. Según la Supersalud, su incumplimiento ha sido una de las razones más importantes para la serie de intervenciones que se han decidido en las últimas semanas. Para las EPS, se está incumpliendo porque esos patrimonios se gastaron debido a que la UPC no alcanza. Una lógica similar usan las EPS para explicar por qué la mayoría tampoco cumple con otro indicador clave en el sistema de salud: las reservas técnicas.
Como nos explicaba hace un par de meses auditor y financiero Juan David Vargas, esas “reservas técnicas” se pueden entender como un ahorro que deben tener las EPS para cumplir con las obligaciones y apuros que genere la prestación de servicios de salud en el futuro. Es un ahorro que sale de la plata que el Estado le gira a las EPS por cada afiliado (la famosa UPC). Si esta prima no alcanza para lo que debe costear, dicen las EPS, tampoco alcanza para permitir el cumplimiento de las reservas técnicas. “Hoy en día tenemos un descalce (o lo que es lo mismo, un desequilibrio financiero) en reservas técnicas que es cercano a $5.5 billones de pesos. Solo 8 de 24 EPS lo cumplen”, decía Cruz. (Vea: Los puntos que tendría la “nueva” reforma a la salud)
Estos dos elementos (patrimonio y reservas) se unen, entonces, a las deudas con los prestadores. “Finalmente, lo que empieza a ocurrir con el desfinanciamiento de la UPC es que empieza a generar deudas con los prestadores”, decía el vicepresidente técnico de Acemi. Para las EPS, entonces, el sistema atraviesa una crisis financiera que se debe a la insuficiencia de la UPC y que tiene unos efectos en todo el sistema.
El Ministerio de Salud ha negado esa insuficiencia de la UPC. El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, se refirió a este tema en la audiencia pública que la Corte Constitucional hizo sobre UPC hace menos de una semana. Allí señaló que su ministerio estaba dispuesto a revisar si esa prima está alcanzando o no, lo que fue reproducido en varios medios como una especie de reconocimiento de la insuficiencia, pero esa visión tiene algunos matices importantes. Como explicamos en esta nota, no es la primera vez que Jaramillo dice que está dispuesto a sentarse a evaluar el cálculo de la UPC, y de hecho, ya lo ha hecho.
Ya el pasado 24 de agosto de 2023, y en rueda de prensa, Jaramillo dejó esa puerta abierta: “Si llegamos a concluir que todo este dinero no alcanza (después de revisar el cálculo de la UPC), si eso no alcanza, tiene que haber un compromiso de todos los colombianos de decir que tenemos que buscar nuevos recursos. Y esos recursos están sobre la base de nuevos impuestos, no hay más”, dijo entonces. Ese día, el Ministerio de Salud anunció una serie de mesas técnicas con las EPS y otros actores para hablar del tema. “Mientras a nosotros nos dan las cuentas, a ellos no. Nos vamos a sentar a hablar”.
Pero la conclusión de esos diálogos, que ya se han dado, no acercan a los actores. “Después de 18 mesas técnicas, no encontramos esa supuesta insuficiencia por ningún lado”, concluía, por ejemplo, el ministro en su intervención en la Comisión Séptima del Senado, cuando la reforma a la salud se hundió.
Para el Gobierno, más allá de una insuficiencia de los recursos, hay que debatir sobre una eficiencia en el manejo de esos recursos. Al final de la audiencia el viernes, Jaramillo insistió: “¿Qué está pasando con los recursos? Este año va a ser cerca de $94 billones, el año pasado fueron $84 billones”, afirmó, refiriéndose al presupuesto de todo el sector salud. A Jaramillo le dio la razón la Contraloría en un informe que se convirtió en uno de los soportes que han justificado la decisión de la Supersalud para intervenir a Sanitas y a Nueva EPS. (Puede ver: Un recuento para entender lo que pasó en el sistema de salud esta semana)
Ese informe fue publicado en febrero de 2024 y en él la Contraloría señala que la deuda total de las EPS con las IPS y con los proveedores de medicamentos y tecnologías alcanza la suma de $11.3 billones. A los ojos del contralor, algunas EPS no estaban haciendo un gasto eficiente de la UPC. También dijo que no había “un control real de qué pasa con la facturación de las IPS”. (Puede ver: ¿Qué está pasando en Nueva EPS?)
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