En una serie de columnas, voy a tratar de enfocarme en los aspectos que considero que sí se deben mejorar en el sistema de salud, al margen de sí esto se realiza por medio de una reforma de ley o a través de la reglamentación de la legislación existente.
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Por: Andrés Vecino, investigador en sistemas de salud. Johns Hopkins School of Public Health.
En un muy contestado año preelectoral, en medio de una pandemia y con una reforma tributaria derrotada en las calles, el debate acalorado alrededor de la reforma a la salud ha perdido la oportunidad de tener una discusión más juiciosa y mejor consultada sobre los problemas del sistema que efectivamente se deben modificar en el corto, mediano y largo plazo y así mismo, aquellos aspectos del sistema actual que constituyen ganancias para la sociedad y que por tanto deberían ser afianzados.
En una serie de columnas, voy a tratar de enfocarme en los aspectos que considero que sí se deben mejorar en el sistema de salud, al margen de sí esto se realiza por medio de una reforma de ley o a través de la reglamentación de la legislación existente.
¿Vaso medio lleno o vaso medio vacio?
A pesar de las múltiples críticas que recibe el sistema de salud en el país, en general es considerado un buen sistema considerando nuestro nivel de ingreso. En los 28 años desde la reforma de 1993, el sistema ha logrado incrementar su cobertura en el papel del 27% al 97%. En cuanto a la cobertura efectiva, esta se ha incrementado del 56% en 1990 al 74% en 2019, de acuerdo al índice de cobertura efectiva en salud de IHME donde se ubica en el puesto 45 del mundo y el puesto 3 de América Latina.
Ese mismo índice revela hallazgos interesantes como que al país le va muy bien haciendo vacunación y atendiendo urgencias, pero su cobertura efectiva se baja cuando se refiere al manejo de condiciones complejas (cáncer y enfermedades crónicas). Estas diferencias también ocurren cuando se comparan los grandes centros urbanos con las zonas rurales y dispersas. Por ejemplo, siguen habiendo grandes brechas en los indicadores de mortalidad materna entre zonas urbanas y rurales, donde la tasa de mortalidad en las segundas es 50% mayor que en las primeras. En general, la calidad del sistema de salud en áreas urbanas se considera buena a juzgar por (¡sorpresivamente!) la calidad subjetiva de la atención prestada.
Sin embargo, mejores datos y sistemas de información en calidad son necesarios, así como un diseño que realmente permita la competencia entre proveedores y aseguradores y que los usuarios realmente puedan decidir ser tratados. Este es uno de los aspectos donde el diseño del sistema de salud probablemente falló. Este es un tema recurrente en literatura previa del sistema de salud en el país. Pueden mirar acá y acá.
Por otro lado está, la protección financiera que ha sido un pilar fundamental del sistema, tan exitoso que rara vez es noticia. Prueba de la efectividad del sistema de protección financiera es que el país tiene el gasto de bolsillo más bajo de la región y de los países de la OECD y que a pesar de la tragedia en salud y económica que representa la pandemia, los hogares que necesitan atención en salud no temen endeudarse si alguien del hogar resulta hospitalizado (preocupación prevalente en muchos países de la región). A este respecto, escribí hace unos meses en estas páginas destacando tanto lo que debía mantenerse como lo que se debería modificar en una potencial reforma (entonces, se comenzaba a discutir el proyecto de Ley 010).
Tres retos grandes de los sistemas de salud
Para dar perspectiva, en general los sistemas de salud en todas partes del mundo presentan tres grandes retos.
Expectativas superiores al desempeño posible: Primero, las expectativas del público con respecto a los sistemas de salud siempre son superiores que su desempeño. Incluso en países como el Reino Unido, cuyo sistema de salud es clasificado por algunos como entre los mejores del mundo, la percepción pública y del mismo personal de salud es en general regular o mala, particularmente en los últimos años. La vida es el bien más preciado y a medida que la gente está más informada y que existen más opciones para prolongar la vida saludable, es natural que las expectativas del público hacia los sistemas de salud sean altas. Sin embargo, los sistemas de salud con frecuencia enfrentan retos financieros, logísticos, legales y administrativos que les impiden avanzar a la velocidad que el público razonablemente espera y por esa razón se convierten en un chivo expiatorio en tiempos electorales que con frecuencia se instrumentaliza.
Gasto en salud superior a sus ingresos: Segundo, los sistemas de salud usualmente experimentan gastos que crecen más rápido que otros gastos en el país (públicos y privados) y así mismo, que sus ingresos.
Este crecimiento en el gasto atenta permanentemente con la sostenibilidad del sistema e implica que se generen medidas de contención de costos que generan, en el mejor de los casos, animadversión y frustración en el público y en el peor, un menor acceso efectivo al sistema. Este crecimiento en los gastos con frecuencia está parcialmente asociado a que en muchos países (y en la mayoría de años), el incremento de precios (la inflación) en el sector salud suele ser mayor (y hasta el doble) que el de la economía en general. De este caso no se escapa Colombia donde el observatorio Así Vamos en Salud ha seguido de cerca dicha tendencia. Este crecimiento de gastos usualmente está relacionado al cambio tecnológico que ha experimentado el sector en los últimos años y que ha derivado en mayor demanda de medicamentos y dispositivos o en demanda por medicamentos y dispositivos más costosos. Otras razones del incremento en el gasto, además de los precios, es el envejecimiento de la población, el incremento en la prevalencia de las enfermedades más costosas (e.g. cáncer) y los cambios en cobertura. Cuando se da un incremento en la cobertura en salud, este es un proceso dinámico donde no solamente se incrementan los gastos por las condiciones ahora cubiertas sino que además el sistema tiene que cargar con el rezago de todo ese cuidado en salud que no se dio en el pasado y que más tarde resulta más costoso. Eso implica que un incremento en cobertura en salud puede llevar a décadas de incrementos en costos que con frecuencia son difíciles de estimar. Es por esa razón, que el incremento en la cobertura en papel descrita al inicio de esta columna no es trivial porque tarde o temprano esa cobertura se alcanzará y el sistema de salud debe estar preparado para enfrentar los costos que vienen con ella.
Instrumentalización política: Adicionalmente a estos problemas generales de los sistemas de salud, se suma su utilización instrumental en tiempos electorales por cuenta de la insatisfacción que generan y la gran cantidad de recursos que manejan. Con frecuencia y en medio de las campañas políticas, se hacen promesas que terminan siendo incumplidas y con serias consecuencias no intencionadas. Dos ejemplos que son probablemente familiares para los lectores son el caso de Estados Unidos y el Reino Unido.
Un tema álgido de discusión en todo el mundo es si estos sistemas deberían ser públicos o privados. Realmente no hay una respuesta única a esta pregunta y en últimas depende de los contextos de cada país. Interesantemente, en la clasificación de sistemas de salud del Commonwealth Fund, los tres sistemas mejor clasificados entre los once países con mayores ingreso per cápita incluyen un sistema de salud centralizado y público (Reino Unido), un sistema de aseguramiento público (Australia) y un sistema de aseguramiento privado en competencia (Holanda). Si bien estos son tres ejemplos de países de altos ingresos, muestra que el contexto importa y que el desempeño de un sistema de salud va mucho más allá de su naturaleza pública o privada. Uno podría hacer un simil utilizando países en América Latina donde posiblemente entrarían Costa Rica y Colombia.
Para cerrar esta primera columna y habiendo descrito estos tres grandes retos de los sistemas de salud en general, creo que hay cinco temas clave que se deben mejorar en el sistema colombiano ya sea vía legislativa o a través de cambios reglamentarios y que considero que son urgentes para mejorar el desempeño del sistema, más aún después de haber enfrentado un año de pandemia que ha visibilizado las fortalezas pero también las debilidades del sistema al haberlo puesto en el mayor estrés posible.
Esos temas son:
- Cuidado primario y fragmentación del sistema
- Gestión de la salud pública
- Financiación del sistema
- Gobernanza y sistemas de información
- Recursos humanos
En las próximas columnas, escribiré sobre cada uno de estos temas y qué tipo de mecanismos pueden ser utilizados para mejorar su desempeño. Creo que cualquier apetito de reforma debe ir enfocado a mantener lo que está bien y mejorar lo que necesita cambios. Hacer una modificación radical del sistema si un estudio previo de sus consecuencias puede ser un error que lamentemos si no lo evaluamos bien, con cabeza fría y midiendo sus costos y beneficios para el público, que es finalmente el objetivo último de cualquier sistema de salud.