Movilidad entre el régimen contributivo y subsidiado: clave en el sistema de salud

Opinión

Foto: Diego Peña Pinilla

Entre abril y septiembre de 2013, la generación de empleo formal creció significativamente en las áreas metropolitanas del país, descendiendo, a su vez, la informalidad. Tan buena noticia en el Valle de Aburra fue un “golpe” a los ingresos y la liquidez no solo para Savisalud EPS, del régimen subsidiado, que perdía 20.000 afiliados mensuales, sino, también, para los hospitales públicos en sus ingresos y giro directo. A septiembre se habían perdido 120.000 afiliados, estimando 200.000 a diciembre, una “catástrofe” para cualquier asegurador.

Se propuso al Ministerio de Salud de entonces, con la viabilidad legal del artículo 35 de la ley 1438/01, autorizar de manera excepcional a las EPS del régimen subsidiado afiliar al régimen contributivo a la población SISBEN I y II que accediera a empleo. Esto, con el beneficio de garantizar el tránsito automático al régimen subsidiado al quedar desempleado. Así se estimularía a aceptar empleo coyuntural al eliminar el temor de perder el subsidio de salud o “SISBEN”, lo cual generaría más ingresos por cotización y menor esfuerzo fiscal para el régimen subsidiado.

El Ministerio acogió la propuesta mediante el decreto 3047 de diciembre de 2013, dándole también la posibilidad a las EPS del régimen contributivo de afiliar al subsidiado, cuando su cotizante perdiera el empleo, si cumplía condiciones de pobreza.

A las EPS del contributivo poco les atrajo la idea con su argumento de siempre: “Que el régimen subsidiado no era de su interés por la diferencia de UPC, y, en especial, por el indiscutible débil desempeño en los servicios básicos de los hospitales públicos en las grandes ciudades”. La norma dejó en el afiliado la decisión en cuál EPS se quedaba: si era en la del contributivo, se atendía en su red prestadora; si era en la del subsidiado, se quedaba en la red pública.

Aspirábamos que SAVIA recuperaría 150.000 afiliados en un año; sin embargo, los que perdieron el empleo se quedaron en las EPS contributivas y, de los que, estaban en Saviasalud y accedían el empleo, no más de 40.000 se quedaron.

Lo paradójico fue que una estrategia creada para mantener a la población en una EPS del régimen subsidiado y, en consecuencia, atendida por la red pública, resultó totalmente contraria. A finales de 2015, las EPS del contributivo sumaban el triple de afiliados en subsidiado mediante la figura de movilidad, que Saviasalud en el contributivo. El sondeo realizado con afiliados que no volvieron, (algunos incluso de la asociación de usuarios= fue contundente: “Quiero mucho a SAVIA y a Metrosalud, pero, ahora, las citas me las dan por celular, atienden desde las 6 am hasta las 9 pm, sin filas mayores a los 15 minutos; los medicamentos los recibo a los dos días”. En síntesis, ¡la mejor atención, marca la decisión! ¡Los hechos fueron y son tozudos!

Las cifras a marzo 2024 no dejan duda, en Antioquia: Saviasalud tiene 132.213 afiliados al contributivo, mientras que, solo SURA EPS tiene 411.403 al subsidiado. Si sumamos las otras EPS “exclusivamente” contributivas, la cifra llega a 563.326, una relación de 1:4,2. En Bogotá Capital Salud, EPS pública, tiene solo 59.057 en contributivo, y las 6 EPS exclusivamente contributivas tienen 574.328 en subsidiado, una relación de 1:10. Reitero, en ejercicio del derecho a la libre elección del afiliado y en garantía de ley estatutaria del derecho a la salud.

Pero, vale ver, la otra cara de la moneda: está en los 1.025 municipios menos desarrollados, categoría 4ª a la 6ª, con 20 millones de habitantes, en los cuales la red pública tiene mayor presencia —única con servicios hospitalarios en cerca de 400 municipios—. En muchos de ellos, las EPS contributivas no tienen una presencia efectiva, no contratan los hospitales ubicados allá. Los afiliados al contributivo —empleados municipales, los de los mismos hospitales en especial y los maestros— tienen una accesibilidad limitada al servicio que falla en oportunidad, deben asumir con gasto de su bolsillo el transporte, alojamiento y alimentación para acceder a servicios básicos y de mediana complejidad, que, —en general— las EPS contributivas los ubican en las capitales o cabezas de región. Por ello, claman por afiliarse a la EPS del subsidiado que tienen en el hospital o centro de salud público la única presencia en el municipio.

Si, en 2013, dos años antes de la ley estatutaria del derecho a la salud, un decreto viabilizó afiliar a la EPS de un régimen, personas afiliados al otro régimen, el decreto que el Ministerio de Salud tiene en proyecto, sustentado en la ley estatutaria y, en el principio y derecho a la libre elección, perfectamente puede autorizar a los afiliados al régimen contributivo a afiliarse a la EPS del régimen subsidiado, con presencia efectiva de red básica de servicios en su municipio y de mediana complejidad en su provincia o subregión.

El potencial de traslado no es menor al millón de afiliados, si sumamos empleados y trabajadores de los establecimientos de comercio y fincas —productivas o de recreo—, pequeñas o grandes, “evasores de la cotización”, que tendrían el estímulo a afiliar sus trabajadores al régimen contributivo disminuyendo la evasión de aportes y la “simulada pobreza” y la informalidad laboral. Al ser la mayoría de cotizantes empleados públicos, generan mayor ingreso a su hospital y le exigirán mejorar los servicios.

Sería una segunda fase de la movilidad entre regímenes, que gana en equidad y oportunidad en el acceso, en garantía de la libre elección que defiende tanto el gobierno como sus opositores. Vale la pena analizar todos sus efectos.

* Carlos M. Ramírez R. / Exviceministro de salud, exdirector general de la ADRES y exgerente de Saviasalud EPS.

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