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13 May 2022 - 10:39 p. m.

¿Cuándo acabará la pandemia del covid-19?

El mundo parece estar esperando el momento en que se anuncie el final de la pandemia del covid-19. Análisis de Julián Alfredo Fernández Niño, investigador del Bloomberg School of Public Health de Johns Hopkins University.

Julián Alfredo Fernández Niño - @JFernandeznino

Si bien para algunas personas, el final de la pandemia es algo que ya dieron por hecho sin esperar este anuncio, lo cierto es que muchos si aguardan algún tipo de declaración, como una suerte de ritual que diga que lo peor ya pasó y que ya estamos listos para recuperarnos. EFE/ Nathalia Aguilar
Si bien para algunas personas, el final de la pandemia es algo que ya dieron por hecho sin esperar este anuncio, lo cierto es que muchos si aguardan algún tipo de declaración, como una suerte de ritual que diga que lo peor ya pasó y que ya estamos listos para recuperarnos. EFE/ Nathalia Aguilar
Foto: EFE - Nathalia Aguilar

Muchas personas en el mundo parecen estar esperando el momento en que se anuncie el final de la pandemia. Esta pesadilla de más de dos años que a la fecha ha dejado más de 15 millones de muertes globalmente, una profunda crisis económica y social, millones de huérfanos , e innumerables efectos sociales y en salud que persistirán por varios años es algo que todos quieren dejar atrás, aunque aún carguemos con las secuelas. Si bien para algunas personas, el final de la pandemia es algo que ya dieron por hecho sin esperar este anuncio, lo cierto es que muchos si aguardan algún tipo de declaración, como una suerte de ritual que diga que lo peor ya pasó y que ya estamos listos para recuperarnos. Al comienzo de la pandemia por COVID-19, muchos la compararon con la guerra, y todos sabemos que el final de las guerras viene siempre acompañado de declaraciones públicas y festivas, donde se firman actas, se toman fotos, se muestra a los villanos presos, se dan besos en el Time Square, y los políticos salen dichos a leer discursos que anuncian un futuro en paz o incluso a prometer falsamente que nunca más habrá guerras. Tal vez algo así algunos esperan que nos suceda.

Sin embargo, hay al menos cuatro razones por las que esto no podría o no debería ocurrir tan fácilmente o al menos no en el futuro próximo: primero, el distinto momento de la pandemia y de avances regionales de vacunación en el mundo; segundo: la amenaza latente de nuevas variantes con la potencialidad de evadir la respuesta inmune incluyendo la vacunación; tercero: la dificultad técnica y el disenso científico sobre cuáles son las condiciones para declarar que una pandemia termina, y finalmente, las implicaciones políticas y sociales que tendría esta declaración prematura a nivel global.

Sobre el primer punto, hay que comenzar reconociendo que la vacunación contra el COVID-19 fue una prueba de fuego para la Salud Global que fracasó estrepitosamente, aunque sea algo que no le guste decir a los gobiernos y a los organismos multilaterales en voz alta. Hoy, más de 40 países en el mundo todavía no tienen mas del 20% de su población completamente vacunada, y en amplias regiones del mundo, principalmente en el continente africano, ni siquiera los adultos mayores tienen coberturas por encima del promedio global. Si bien los mecanismos de cooperación y acción multilateral permitieron que los países de más bajos ingresos tuvieran cierto acceso a las vacunas, que de otra manera no habrían tenido, y ciertamente tenemos que reconocer el valor de estos esfuerzos, la verdad incómoda es que estos logros fueron inferiores a sus expectativas, y el mapa de la vacunación actual es el mapa de la inequidad histórica y estructura, una muestra real que triunfó el nacionalismo y que cada país protegió sus propios intereses, lo de dejo a los más vulnerables relegados en la fila.

La negociación bilateral predominó direccionando los mercados, y aunque los países de altos ingresos luego de acaparar gran parte de las dosis a comienzos de 2020 han hecho grandes donaciones (luego que estuvieron seguros de que tenían más dosis que las que podían poner) estas son insuficientes para controlar el problema, y lo cierto es que los mecanismos para vacunar globalmente siguen siendo débiles, pese a la insistencia de la Organización Mundial de la Salud en su meta del 70% vacunado a nivel global para mitades del 2022. Una señal, de esta espantosa inequidad global, es que más rápidamente se vacunaron más personas jóvenes con refuerzos en países de altos ingresos que personas de riesgo con esquema completo en los países mas pobres. Este hecho se traduce en un numero sustancial de vidas que pudieron evitarse de haberse vacunado más rápidamente a todos los adultos mayores a nivel global, como lo muestra el informe de exceso de mortalidad de la OMS, donde la mayor parte de las muertes fueron aportados por países de bajos y medianos ingresos. Los países de bajos y medianos ingresos se suponía que estaban protegidos por su estructura de edad y relativa mayor dispersión geográfica, pero lo cierto, es que las barreras de acceso a vacunas, se sumó la prevalencia de enfermedades crónicas no controladas, la informalidad laboral, la desnutrición, y las inequidades en el acceso a servicios de salud, que conjuntamente explican el mayor impacto en estos países.

Además de ser un tema de solidaridad, humanidad y respeto al derecho a la salud como ciudadanos globales, la equidad global de vacunación es requisito para controlar la pandemia, pero también para que la reactivación económica sea posible y sostenible. Ningún país del mundo estará seguro, hasta que todos también lo estén. Si bien es clara e indiscutible la protección que da la inmunidad natural, y que esta es potente y duradera, esta se reduce frente a nuevas variantes, y su potencia es definitivamente menor que la inmunidad híbrida, esta es combinación de inmunidad natural con vacunación, por lo que la vacunación de todas las personas de riesgo es indispensable incluso en personas que hayan sido expuestas al virus.

Tener millones de personas no vacunadas es un caldo de cultivo inmenso para la aparición de más y más variantes, y, por ende, hasta que la acción global no logre coberturas de vacunación “efectivas” en todos los países, es difícil pensar en el final de la pandemia. Es cierto, que es claro que la capacidad de las vacunas para prevenir contagio y reducir la transmisión es limitada frente a nuevas variantes, y que su mayor impacto es la reducción de formas graves, hecho que ya justifica la vacunación global por si mismo, pero el efecto sobre la transmisión, aunque se reduce con las variantes emergentes si existe, especialmente cuando se expone a refuerzos, y a personas con antecedente.

El segundo punto tiene que ver con las características biológicas del virus que son cambiantes en el tiempo. Hoy en día tenemos las herramientas para documentar mejor los cambios genéticos en el tiempo del SARS-CoV-2, privilegio que no se tenía hace algunas décadas, por ejemplo, en la llamada gripa española de principios del pasado siglo, donde solo eran visibles, y con mucha imperfección, los impactos epidemiológicos. Sin embargo, las capacidades de vigilancia genómica están hoy concentradas en países de altos y medio-altos ingresos, y en amplias regiones del mundo, el virus circula sin que sepamos mucho sobre sus cambios hasta que estos llegan finalmente a los países que tienen capacidad de detección, lo cual constituye un desafío para la Salud Pública. Si bien es cierto que Ómicron ha sido un punto de inflexión de la pandemia, las nuevas subvariantes parecen estar mostrando un comportamiento con una tendencia a un tener cada vez una mayor contagiosidad, estando actualmente BA.2.12.1 en la cima de la escalera, con impactos epidemiológicos en el mundo real aún desconocidos.

Los procesos evolutivos tienden a seleccionar a las variantes que logren hacer más copias de sí mismas, generando al final variantes más efectivas para el contagio y en no pocos casos con potencialidad de evadir la protección inmune incluida la provista por las vacunas, como parece estar pasando con los sublinajes de Ómicron. Afortunadamente parece ser que la presión selectiva de la evolución no actúa sobre la letalidad, o al menos no es tan claro, lo cual no quiere decir que esta no puede ocurrir por azar, y varios expertos evolutivos y virólogos han desvirtuado que los agentes etiológicos necesariamente evolucionen hacia ser más benignos como algunos propusieron. Sin embargo, la buena noticia, es que la letalidad ha ido disminuyendo, principalmente por la mayor protección poblacional dada por las vacunas y la exposición natural, y el impacto en Salud Publica de las nuevas olas, medido en hospitalizaciones y muertes, parece ser cada vez menor. Sin embargo, esto no algo que podamos esperar que sea irreversible, y la amenaza latente seguirá siempre existiendo.

Si bien parece que, al menos que para las formas más graves, la protección de las vacunas, especialmente con refuerzos, se mantiene en niveles aceptables en el tiempo incluso con respuestas cruzadas contra otras variantes, existe una evidencia emergente que genera una preocupación legitima sobre si pueden las variantes que acaban de aparecer, u otras que emerjan en el futuro volver a generar nuevas amenazas, con impacto de Salud Pública, que se pueden presentar con una alta contagiosidad incluso si la letalidad intrínseca no crece. Es natural que estemos cansados, y no podemos paralizarnos frente a lo que siempre será una posibilidad biológica que constituye una amenaza sin fecha de caducidad, pero sin duda esto muestra que no se puede avanzar sin fortalecer la vigilancia genómica global.

El tercer punto ha sido sujeto de debate desde el comienzo de la pandemia, y es cuándo, en qué momento, termina una pandemia. La verdad es que no es fácil decirlo. No existe un único criterio para establecer el final de una pandemia, si es que esto existe como un punto claro en el tiempo, o más bien se trata de un periodo de evolución hacia otra cosa. Desde que es claro que la eliminación del COVID-19 no es plausible biológicamente, al menos con las herramientas tecnológicas que disponemos actualmente, la reducción de los casos tiene un poco valor como meta a conseguir. También es claro el inmenso costo económico, social y humano que tendría seguir intentando una política de cero-covid como obstinadamente sostienen China y Australia, produciendo un gran impacto humanitario, dolor, problemas en salud mental y afectando la confianza en la Salud Pública. El SARS-CoV-2 seguirá circulando de forma importante por años como sucedió con la gripa española, que además produjo muchas muertes posteriores en los supervivientes, llegando a reducir la esperanza de vida promedio en 12 años. La transición a la endemicidad, que a menudo ha sido mal interpretada como sinónimo de benignidad puede tomar muchos años. Tampoco parece claro que exista un hito estadístico, dada la desigualdad global, que permita establecer que se ha logrado una meta, especialmente, cuando las variantes amenazan aún con reversar los avances. Sabremos que habremos superado la pandemia, solo mucho después de que suceda.

Probablemente una reducción sostenida de las muertes y las hospitalizaciones sean un mejor indicador, pero todavía no es fácil establecer cuál sería ese valor “admisible” que se aceptara como endémico y tolerable socialmente, además considerando un posible comportamiento estacional con picos en determinados momentos del año. Otros criterios pueden incorporar mediciones menos objetivas o más difíciles de medir como la superación de la mayoría de los impactos del virus, pero esto tomaría décadas, por lo que la reducción de los impactos directos parece ser un indicador más alcanzable. Sin embargo, a diferencia de otras enfermedades con menor interés público, podría existir disenso social sobre qué nivel de muertes es tolerable por una sociedad.

Es por todo esto por lo que existe un fuerte disenso, y el final de la pandemia es un tema sensible a nivel político y académico, donde se considera que existe una responsabilidad ética y política de hacer esta declaración antes de tiempo. Algunos investigadores temen que, dada la inequidad global de vacunas, las nuevas variantes, y la falta de medidas como las relacionadas con la ventilación de los espacios, el levantamiento de las medidas por parte de los países ha sido muy rápido. Este grupo considera que el desescalonamiento es un riesgo, cuando no una irresponsabilidad.

En el otro lado, otros investigadores en cambio creen, que en vista de los favorables indicadores epidemiológicos, donde las muertes se han reducido, con algunas excepciones, y dado que las nuevas olas cada vez tienen menor impacto, consideran que ahora es fundamental pasar a una estrategia de focalización del riesgo (algunos lo sugirieron así desde el principio), para además concentrarse en reducir los otros impactos de la sindemia, como son los derivados del impacto de salud mental, las enfermedades crónicas y en general todos los derivados de la crisis social y económica. Personalmente me inclino más por el ultimo, no porque no reconozca el riesgo de quienes se aferran a que no pasemos la página, sino porque creo que es urgente una acción integral de protección y restauración de salud colectiva, y porque pienso que la persistencia de medidas que al menos mientras no se presente un viraje que nos retorne al pasado, tienen un alto costo social y no son justificables, cuando existen tantos otros problemas de salud que requieren la atención global y nacional en este momento. Esto además no implica abandonar la vigilancia epidemiológica, sino al contrario reforzarla, y también al tiempo, enfatizar las medidas de protección para las personas de mayor riesgo.

Lo anterior, me lleva al último punto, algunos actores globales pueden sentir que declarar el final de la pandemia, afectaría aún más la percepción de riesgo reduciendo peligrosamente la protección frente al virus, otros pueden sentirse responsables de abandonar a su suerte a los países con pocos avances en la vacunación, y a reducir la acción global para enfrentar la pandemia disminuyendo la voluntad de los países de mayores ingresos de apoyar las medidas con una pandemia que se declare ya como finalizada. Todo lo anterior es entendible, y es un mandato no solo ético, sino que, desde una perspectiva de la Salud Global, en un mundo interconectado, una infección que se ha hecho global solo puede enfrentarse globalmente.

Es posible que tengamos que proponer una narrativa diferente, no un final de la pandemia como un punto, sino un periodo de transición en donde nos comprometamos con los que vienen atrás en apoyar las medidas que nos faltan, y al tiempo retomemos la agenda pendiente, y las secuelas emergentes de la pandemia. También los salubristas y epidemiólogos para los que el COVID-19 es muy relevante como problema, tienen que entender que la gente quiere vivir, necesita vivir y lo va a seguir haciendo. La vida es imparable.

Nosotros debemos seguir trabajando silenciosamente a través de la vigilancia, y la protección de riesgo, y sobre todo la gestión de los determinantes sociales y ambientales, para que al tiempo las personas puedan concentrarse en otra cosa, en primer lugar, en todos los demás problemas de su vida, y ojalá, aunque este es un privilegio en un mundo inequitativo, ser feliz, lo que sea que sea la felicidad para ellos mismos.

*Investigador, Bloomberg School of Public Health - Johns Hopkins University

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