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Mientras organiza los últimos detalles para dejarle el cargo al anestesiólogo Reinaldo Grueso Angulo y para poder ir a conocer a su nieta en Sídney, Australia, Castellanos conversó en su oficina con El Espectador. Aunque cree que el sistema de la salud atraviesa tiempos de incertidumbre, no pierde el optimismo: espera que se pueda superar la polarización que, por estos días, vive en el sector debido a la reforma que este martes quedó radicada en el Senado.
Sabe que el documento ha generado mucha controversia, pero confía en que hay un camino para construir una mejor reforma. Alineado con el gremio hospitalario, hay algunos puntos que le gustan, pero cree que hay otros que deben ser mejorados. Uno de ellos, la poca claridad que hay en torno a las funciones de varios actores.
“¿Por qué no, mejor, buscamos construir una reforma para todos los colombianos?”, se pregunta.
Hace un par de semanas nos enteramos de que va a dejar la dirección del hospital. ¿Por qué se va?
Las organizaciones, cuando van creciendo, tienen que tener autonomía para su desarrollo. Cuando uno lleva, como en mi caso, casi 18 años, la entidad empieza a tener cierto grado de dependencia de la persona. Es un absurdo, porque los seres humanos somos finitos. Puede ocurrir que dejemos de estar en condiciones o que nos muramos. Así que aprovechando que el año pasado cumplí mi edad de pensión, es hora de retirarse y hacer un proceso de transición organizado. Cuando uno se muere se dan procesos de transición muy desordenados y la organización es la que pierde. En mis palabras de despedida tengo escrito que “varias personas trataron de hacerme indispensable, pero me voy antes de que yo me lo creyera”. Acompañaré a mi sucesor si él me necesita; le responderé. Pero eso sí: no me involucro en nada. Debe tener la autonomía.
O sea que es una decisión a la que estaba dándole vueltas hace un buen tiempo…
Sí, incluso el director de auditoría interna, el padre jesuita Santiago Jaramillo, en estos días me recordó que yo, al principio, dije que eran solo seis años. Lo que pasa es que yo soy algo incumplido, me quedé casi tres veces ese tiempo. Ahora, yo considero que las instituciones son superiores a las personas y es mejor entregar cuando uno está consciente, ubicado, cuando hay claridad para dónde va la organización, así el ambiente sea de incertidumbre.
¿Qué se va a poner a hacer?
Todavía no sé. Voy a salir del país 15 días porque nace mi nieta en Sídney (Australia). Entonces voy a conocerla, a estar con mi esposa, mi hija, mi hijo y con mi nuera. Luego, regresaré. Ya me han llamado algunas instituciones, me han ofrecido algunos cargos, juntas directivas; pero lo que sí tengo claro es que no voy a aceptar nada en una entidad que sea competencia del Hospital San Ignacio.
Lleva casi dos décadas al frente de un hospital universitario que hoy es de cuarto nivel. Le han tocado momentos complejos de este sistema. ¿Qué fue lo más retador?
Lo más retador, y es triste, es mantener una organización con una cantidad de flujo de caja necesario para no parar la operación del hospital. ¿Por qué digo que es triste? Porque un director de hospital debería estar centrado en evitar las mortalidades evitables, en la seguridad de los pacientes, en que el número de eventos adversos sea mínimo, y en que los pacientes, más que satisfechos, se fidelicen a la organización. Esos elementos los tuve que impulsar, pero lo que más me quitaba tiempo era el tema de tarifas y de la plata de la nómina. En otros países, el director o gerente de un hospital poco tiene que ver con eso y está concentrado en la tarea central, que es dar buen servicio a los usuarios y crear condiciones de bienestar para los trabajadores y, en nuestro caso, para los estudiantes.
¿Por qué dice que en este momento la condición sectorial es crítica?
Porque hay en el país una discusión muy polarizada sobre la reforma, que, como toda reforma, tiene cosas buenas y cosas no tan buenas. Pero se nos olvidó que en el día a día hay que mantener abiertas las organizaciones y que hay un flujo de caja que es el que hace que podamos pagar salarios, como primera prioridad. Segundo, debemos atender a los proveedores. Tristemente, desde hace muchos años el país venido como cubriendo las debilidades que tiene este proceso del flujo de caja y llegamos al punto en el que eso es cada vez más difícil. Esta vez tuvo que haber una intervención de la Corte Constitucional para que fluyera dinero en el sistema. Esa situación nos está afectando sobre todo a nosotros y, por tanto, a los proveedores. Si usted entrevista a los proveedores en la industria farmacéutica, todos están muy preocupados y presionados por el tema del flujo de caja. Los sistemas de salud deben tener los recursos mínimos para mantener esa operación.
Y en ese escenario, de dificultades en el flujo de caja, de aprietos financieros, ¿qué tan saludables están las finanzas del hospital?
El hospital lo recibí con un patrimonio negativo; con deudas importantes. Nosotros ahora tenemos patrimonio positivo. Pero cuando uno tiene una operación de casi $40 mil millones mensuales, el deterioro de las finanzas puede ser muy rápido. En este momento estamos abiertos, pero nos deben seis meses de trabajo.
Cuando pasó el proyecto de reforma en la Cámara de Representantes, muchos decían que era un orangután lo del pago del 85% a las IPS. Pero es que nosotros estamos atendiendo pacientes, todos los días tenemos que pagar nóminas, pagar a los proveedores, pagar servicios y un montón de cosas para funcionar. Pero nos están pagando entre 60, 90 o 120 días, y a veces nunca, porque se liquidan las instituciones y se van con las deudas. Es que nos hemos acostumbrado a que deber no es un problema y eso se ha ido acumulando. Imagine que usted va a un restaurante, termina de cenar o almorzar, y les dice: “en 15 días les mando el anticipo de esta comida”. Nosotros trabajamos todos los días; el promedio de estancia de los pacientes es de 5.5 días, y las cuentas se presentan cada mes, pero, a veces, cobramos a los 60 0 90 días después de erradicar la cuenta. Esa liquidez afecta a todo el sistema.
Recuerdo que en varias oportunidades usted se ha mostrado como un optimista del sistema de salud. ¿Se le está acabando el optimismo?
El optimismo no se puede acabar. No es que haya pesimismo total. El sistema tiene una serie de estructuras robustas, tiene pacientes y tenemos una ley estatutaria que lo hace demasiado complejo. Pero, digamos que lo estatutario está por un lado y, por el otro, están las instituciones que se han consolidado. Además, tenemos una reforma en la que, si todos trabajamos, puede salir muy buena del Senado. Si el gobierno actual no gestiona las dificultades que tenemos, como los giros de los pagos y de los presupuestos, pues, no es que sea pesimista, pero nos va a costar mucho más trabajo mantener lo que hemos ganado. Colombia está en una zona intermedia: no somos el mejor sistema del mundo, ni somos el peor, pero en América somos el segundo después de Canadá, y eso quiere decir algo: que con todas nuestras dificultades tenemos un sistema salud que le respondió a la gente y que hay que modificarlo pensando en proteger a las personas.
Entonces, soy optimista en el sentido de que, independiente de lo que pase, lo que está en la ley estatutaria, lo que establece nuestra Constitución y la operación de las altas cortes, vamos a superar este momento difícil.
Del documento de reforma que está en el Senado, ¿hay algo que le guste?
El que le mencioné: que nos paguen el 85%. ¡Es que eso no es un anticipo, es un pago! Mire, el nivel de glosa que tenemos en este hospital y la mayoría de los hospitales grandes está en el 0,8%. Pero el 0,8% de $150.000 o 160.000 millones es mucha plata. Que nos lo controlen, que descubramos los errores y que mejoremos es importante. Si tengo un nivel de glosa del 1% o el 2% y me retienen el 15%, eso es suficiente para defendernos y trabajar. Con una EPS, como es Compensar, estamos en este momento alistándonos para firmar “paz y salvo” a junio del año pasado. No todas las EPS funcionan igual. Tener un “paz y salvo” es una cosa buenísima, porque quiere decir que a mí no me deben y yo no debo, y que eso ha sido auditado. Eso muestra que lo que se hizo por y para los pacientes es pertinente, oportuno y adecuado.
Entonces, un sistema de salud sí debe tener una forma de control. A veces, la gente piensa que porque paga la EPS la plata es de ellos. No, la plata es un dinero público que está en un fondo común y nos tiene que alcanzar para cubrirnos a todos. Entonces, por eso es tan importante lo que plantea la reforma de pagar un 85% de una vez y que quede un 15% para auditoría. Eso nos gusta muchísimo.
Otra cosa que nos gusta: la creación de los equipos itinerantes y que haya grupos de salud que se muevan hacia los distintos territorios a atender. Nosotros lo consideramos tan importante que tenemos dos. Uno que va a San Juan de Río Seco, en Cundinamarca, que trabaja hasta donde la habilitación nos permite. Y otro que está en Putumayo, y cuenta con el apoyo de una organización que se llama Mujeres Tejedoras de Vida. Estamos mejorando el diagnóstico y el tratamiento de cáncer uterino para las mujeres indígenas y de zonas más vulnerables. Entonces, somos unos convencidos de los equipos itinerantes. Hay partes de Colombia donde llegar es muy difícil, es muy costoso. Necesitamos equipos que vayan a esos sitios.
También me gusta el hecho de que la red sea territorial. ¿Por qué? Porque las redes las manejan en este momento las EPS y no tenemos libre elección, sino lo que nos permita escoger la EPS. Si un paciente quiere acceder a nuestros servicios, no puede venir si no estamos en la red de la EPS. Eso quiere decir que el mismo territorio genera inequidades, porque no todos tienen derecho a los mismos servicios de salud, sino a los que la EPS contrata. Y si a eso le añadimos la integración vertical, entonces siempre se tiende a contratar a las instituciones propias de las EPS.
Y la otra cosa que me parece importante es que haya un criterio territorial de salud pública. Los que llevamos años trabajando estos temas sabemos que no es lo mismo hacer salud, por ejemplo, en Chapinero que en Suba, Ciudad Bolívar o Sumapaz.
Pero lo noto optimista frente a ese documento que ha recibido muchas críticas…
No, también considero que hay cosas por cambiar. En la ley falta aclarar quiénes son los que van a hacer el contrato. Y eso es importante porque el contrato establece las condiciones de relación y eso no está claro. Si fuera la ADRES, ya sabemos que la ADRES tiene problemas de auditoría y está colgada unos cuantos meses en pagar. Consideramos que el Gestor debe hacer todos esos papeles y que sea la ADRES la que gire. Aunque ya no voy a estar aquí, yo sueño con que, si uno trabaja bien y atiende a los pacientes, pues que sea el Gestor el que le da el visto bueno, y que la ADRES haga un solo giro, en vez de estar EPS por EPS recogiendo la plata. Eso es un cambio tremendo y es positivo.
Cuando leemos en detalle, hay cruces entre el gestor, el ente territorial y los Centros de Atención Primaria en Salud (CAP). Hay que depurar, dejarle al gestor las funciones que le corresponden y que los CAP sean asistenciales. Si no, estaremos cambiando 25 EPS por 20.000 o 30.000 CAP. Claro, habrá sitios en el país donde la población y la dispersión implica que el CAP sea el que sea mucho más estructurado y fuerte. Pero, por ejemplo, imagínese que en Bogotá haya una multiplicidad de CAP, cuando aquí el sistema ha avanzado y, más o menos, funciona… Eso se debe corregir.
Usted habló de la gran polarización que hay en torno al sector de la salud, ¿por qué es tan difícil conversar y ponerse de acuerdo en este sector?
En un libro que presentó hace poco, Moisés Naím habla de los tres problemas centrales del mundo y, en especial, de América Latina: la post-verdad, es decir, las mentiras; dos, la polarización; y tres, el populismo. Entonces, lo que pasa es que muchos están en contra de lo que el otro propone sin haber estudiado la propuesta. Y, además, se oponen con mentiras o con verdades a medias. Pero, si nos sentamos y reconocemos que hay un problema y que debemos resolverlo, podemos construir un mejor país. Pero no veo esa actitud. Y eso no es nuevo. Por ejemplo, hay gente diciendo que los pacientes se van a quedar sin quien los cubra y que no va a haber para cubrir las enfermedades huérfanas o enfermedades de alto costo, cuando el proyecto de ley hace énfasis en eso.
Claro, yo entiendo la preocupación si no está claro quién responde por cada cosita. En este momento la gente va y tutela a la EPS, pero si hay muchos encargados, pues poner seis tutelas es muy difícil. Entonces, entiendo la inquietud de la gente con lo que no está claro; hay que aclarar esas responsabilidades. Pero estamos hablando de la reforma sin estudiarla a fondo. Y hay otro elemento: hay personas que dicen que ni ven el documento porque la reforma la va a hundir la Corte Constitucional. ¿Qué tal que no? ¿Por qué no, mejor, buscamos construir una reforma para todos los colombianos?
El gremio hospitalario ha sido un poco más conservador que otros actores a la hora de conversar sobre la reforma. ¿Por qué?
No, hemos hablado con todo el mundo. Si usted ve a Juan Carlos Giraldo (presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas), ha dejado clara nuestra posición en muchos espacios. Pero, ¿cuál es la decisión del gremio? Que las leyes no se resuelven en Twitter. Las leyes se resuelven y se tramitan en el Congreso de la República. Y nuestra actitud no es agregar elementos a la polarización, sino trabajar para que salga una buena reforma. Nosotros hemos hecho el ejercicio de comparar el documento que entró a la Comisión Séptima de la Cámara con el que salió, y son muy distintos. Hay cambios positivos y esperamos presentarle documentos al Senado para que haga otros ajustes. Pero no podemos olvidar que el futuro del sistema son los pacientes. Cada uno de nosotros puede ser paciente.
Nuestro interés no es ideológico. Y yo entiendo la angustia de las EPS, porque son una ficción administrativa que solo existe en Colombia. En cambio, los hospitales somos realidades que existimos en todo el mundo. Por eso quienes somos más necesarios para la población tenemos que actuar con más confianza. Porque entrar a un debate de estos a generar procesos que afecten la prestación es muy grave para la población. Claro que todos opinamos, pero como gremio nos interesa que salga un buen proyecto de ley.
O sea, que usted está de acuerdo, como nos decía Juan Carlos Giraldo hace un par de meses, que el peor escenario es que no haya reforma.
Yo tengo otro dicho que me encanta: “Yo no sé bailar, pero cuando me toca, bailo lo que me ponga”. Los hospitales somos realidades de los países. No somos ficciones administrativas de un sistema determinado, como las EPS. Por tanto, tenemos que aprender a bailar con el sistema que haya para mantenernos abiertos, dándole el mejor servicio posible a los pacientes. Pero necesitamos un escenario de mejor liquidez. Si no hay reforma, tenemos que ver cómo el gobierno maneja la situación a punta de decretos y decisiones administrativas. Entonces, es preferible una reforma concertada. Vea, por ejemplo, a Sura, por nombrar a alguien que ha hecho pública su intención al decir que están listos para hacer gestores. Como ellos, hay otras entidades que no lo han hecho público, pero sí en privado. Creo que se puede lograr unos buenos gestores, aunque insisto: hay que delimitar funciones.
Uno de los puntos que fueron muy discutidos en la Cámara de Representantes tuvo que ver con los hospitales públicos. Hay muchos casos de éxito, pero también hay muchos casos de fracaso y hospitales cooptados por la corrupción. ¿Cómo resolvemos ese lío?
Es que el problema no es si hay hospitales públicos o privados, sino si hay corrupción o malos manejos. La mala administración y la corrupción se dan en el sector público y privado. En ocasiones, el privado incentiva la corrupción del sector público. Tenemos muy buenos hospitales públicos, como el Instituto Nacional de Cancerología, La Samaritana, aquí en Bogotá, que los conozco y los tengo cerca. Pero nuestro problema es la cultura, que va más allá de que haya una reforma a la salud. Lo cierto es que todo país desarrollado socialmente en el mundo tiene un sistema de salud público fuerte, y nosotros nos hemos acostumbrado a un sistema de salud privado. Pero para fortalecerlo tenemos que darles dinero, buenos administradores y controlar la corrupción. La reforma tiene algunos elementos, pero no hay ley que arregle un tema cultural de hallarle la trampa para sacarle los centavos del Estado. Eso no se resuelve con leyes.
¿Cómo va a ser ese empalme con el nuevo director en medio de estas discusiones?
Con mi sucesor estamos yendo a todas las reuniones que debemos ir. Hemos tenido tiempo de hacer el empalme, hasta el 15 de marzo, que me voy. La idea es que no se note mucho el cambio. Claro, hay cambio de estilo, porque cada uno de nosotros tiene un discurso un poco distinto, pero compartimos principios administrativos, de autoridad, de gobierno y de preocupación por el bienestar de los pacientes. Queremos un hospital sea sensible con la práctica médica y con los pacientes.
¿Qué lee el casi exdirector del hospital, San Ignacio?
Ahora voy a tener más tiempo de leer. Por el momento, me ha tocado leer decretos, leyes, resoluciones, proyectos de resolución. Si uno lee juicioso el proyecto de ley de reforma, es como leer dos novelas. En el tiempo que mi hija, que es literata, lee tres novelas, yo apenas hice una lectura crítica y proactiva del proyecto de ley. Yo tengo el defecto de mirar todos los decretos y resoluciones que nos mandan. Eso no me deja tiempo para leer de forma lúdica, pero me ayuda mucho que soy docente; dicto unas clases en pregrado y en posgrado, que también las recibe mi sucesor. Entonces uno tiene que leer para preparar la clase, porque los estudiantes nos ponen muchos retos.
¿Tampoco va a seguir dando clases en la U. Javeriana?
No sé aún. No quiero vivir el síndrome del “ex” que se vive en Colombia. Mi universidad es la U. Nacional. De allá me llamaron; estoy evaluándolo porque clases yo sí sigo dictando
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Por Sergio Silva Numa
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