Este es el corazón de la reforma a la salud que quiere Petro: ¿Entrarán la EPS?

Han sido días llenos de tensión para quienes están esperando conocer la reforma a la salud del gobierno de Gustavo Petro. Luego de que el presidente anunciara el aplazamiento de la radicación ante el Congreso (que se realizará mañana, si el plan sigue en marcha), todo ha sido incertidumbre. Después de meses de criticar con dureza a las EPS, la jornada del pasado jueves del mandatario terminó con una foto que causó mucha expectativa: Petro reunido con las cabezas de las EPS que más usuarios tienen en el país. Sanitas, Compensar y Salud Total, entre ellas. Días antes se había sentado a conversar con Nueva EPS, la que más afiliados ha reclutado (un poco más de 10 millones). (Lea Reforma a la salud: lo que no le han contado sobre las EPS)

Al término de esa reunión el ministro del Interior, Alfonso Prada dijo que la reforma no contemplaba la eliminación de las EPS. Su objetivo sería recoger la experiencia que estas entidades habían acumulado durante 30 años de funcionamiento.

“Califico de excelente la reunión con las EPS. Hay voluntad de pasar al nuevo modelo. Valoran la necesidad de implementar el modelo de salud preventiva y atención primaria en toda Colombia”, trinó después Petro. (Lea Preguntas que debe hacerse cuando llegue la reforma a la salud)

Las EPS, por su parte, han preferido mantener el hermetismo. “Tuvimos una reunión con el Presidente de la República, la Ministra de Salud, el Ministro de Hacienda y el Ministro del interior. Hablamos sobre la contribución de Nueva EPS al sistema y acerca de la reforma de Salud. Manifestamos que la evolución para mejorar el sistema es un asunto ético tanto para Nueva EPS como para los accionistas. Estamos en total disposición para aportar en este proceso”, le dijo a este diario José Fernando Cardona Uribe, presidente de esa entidad.

Estos encuentros y el retraso en la presentación del documento final han causado muchas inquietudes. No ha sido fácil resolver las tensiones en el interior del gabinete del presidente. Como supo El Espectador, los desacuerdos entre Corcho con algunos ministros, como Alejando Gaviria y José Antonio Ocampo, persistían al final de la semana. El grupo estaba a la espera de que ministra de Salud realizara algunos ajustes.

Pero, ¿qué implica este cambio de discurso de estos últimos días? ¿Seguirán, entonces, las EPS en el sistema? ¿Qué papel cumplirán en ese modelo de “atención primaria en salud” que atraviesa todos los discursos de Gustavo Petro? ¿Es tan fácil “revolucionarlo”?

Por el momentom se sabe que la ministra Corcho quiere que todos los habitantes de Colombia puedan acceder a unos Centros de Atención Primaria, donde recibirán servicios básicos. Algunos serán hospitales existentes, pero habrá que construir cerca de 3 mil (2.973, para ser precisos). La idea es que haya un centro por cada 20 mil personas. El valor de esa propuesta, reveló hace una semana en la Academia Nacional de Medicina, ascenderá a $24,86 billones.

Aunque nadie está en desacuerdo en mejorar esa “atención primaria”, el camino para lograrlo no es tan fácil como parece.

Atención primaria: no es lo mismo Bogotá que Vaupés o La Guajira

Una buena manera de entender el concepto de “atención primaria”, que repiten hasta el cansancio los profesores en las clases de salud pública y que Petro está popularizando, es hablar de las mujeres que mueren en un país por complicaciones en su embarazo o en su parto.

“Vergonzoso” sería un buen adjetivo para describir lo que sucede en Colombia: aunque en 2022 se presentaron 42,4 fallecimientos por cada 100 mil nacidos vivos, en algunos territorios esa cifra es mucho más alta. En Vichada fue de 281,2 y en Chocó fue de 185,6.

Como explica Enrique Peñaloza, investigador del Instituto de Salud Pública de la Universidad Javeriana, gran parte de esas muertes se pueden evitar con acciones que no necesariamente se realizan en un hospital. Son intervenciones, dice, que incluso “se pueden ejecutar antes de que haya una enfermedad”.

Por solo poner un par de ejemplos, hacer controles seguidos que permitan identificar los riesgos durante el embarazo o un seguimiento posterior al parto después del nacimiento del bebé, evitarían cientos de muertes maternas.

Pero dentro de la bolsa de “atención primaria” caben muchísimas más acciones que van más allá de esa atención básica. Están, por mencionar algunas, estrategias de prevención, la planificación familiar, el suministro de medicamentos esenciales, la aplicación de vacunas o la garantía de una nutrición adecuada o de agua potable. “Es, en términos muy, muy reducidos, lograr salud para todo el mundo”, sintetiza Camila Rodríguez.

Rodríguez es médica y tiene una maestría en salud pública de la Universidad de Washington. También es asesora técnica de Sinergias, una ONG que por más de una década ha estado trabajando por mejorar la salud de varios territorios indígenas. Su experiencia le ha mostrado que, aunque suene bien el discurso, mejorar la atención primaria requiere más que buenas intenciones y nuevos centros de salud.

En Vaupés, donde ha llevado a cabo parte de su trabajo, es un buen ejemplo para empezar a etender los desafíos que hay detrás de la promesa de mejorar la atención primaria.

“La deuda del Estado por prestar servicios de salud es gigante”, dice Rodríguez. “Pero, al haber un territorio disperso tan grande, no basta con que, eventualmente, vaya un médico a visitar a una comunidad. Se necesita, por ejemplo, formar personal local que tenga dotación y pueda atender asuntos básicos. Se requiere que se quede en el territorio, que lo conozcan, que sepa comunicarse con quienes habitan esa región porque a quienes nos graduamos como médicos en las universiades no nos formaron para trabajar en los primeros niveles de atención en contextos interculturales”, explica.

Su colega Pablo Montoya, director de Sinergias, concuerda en que se requieren ajustes para mejorar la salud de quienes viven este territorio amazónico, aunque es un proceso que tarda tiempo y necesita de la participación de la comunidad para tener éxito. “Las capacidades locales demoran en formarse -añade-. Un cambio abrupto o un modelo mal planeado, puede conducir al fracaso. Además, hay que ser muy cuidadosos en el manejo de los recursos, algo clave si se está pensando en una descentralización”.

La historia de la atención primaria en salud en Vaupés no siempre fue la misma. Hace un par de décadas, recuerda Montoya, esas capacidades existían, pero se perdieron con los ajustes al sistema que se hicieron al principio del siglo. Una de las claves estaba en la existencia de “promotores” y “auxiliares” de salud, quienes recibían formación luego se ser elegidos por las comunidades indígenas. Con 72 puntos de atención en el departamento, dotación de medicamentos básicos como antibióticos o antiparasitarios y una comunicación basada en radioteléfonos, evitaban parte de las enfermedades más frecuentes.

“Hoy, en cambio, en algunos lugares las cosas más nimias se complican y para atenderlos se debe poner en marcha una compleja logística, cuyo costo es altísimo”, asegura Montoya.

Para decirlo en palabras de Giovanni Jiménez Barbosa, investigador en políticas y sistemas de salud de la U. Jorge Tadeo Lozano: “No es lógico pensar que algo que sirve en Bogotá puede servir en La Guajira”(o en Vaupés).

¿Qué más está fallando?

Cifras tan inquietantes de mortalidad materna reflejan, para Tatiana Andia, PhD en sociología, profesora de la U. de los Andes y estudiosa del sistema de salud colombiano, un gran descuido de la atención primaria. En el fondo, señala, revelan una profunda desigualdad. La pregunta es si ese enorme problema se resuelve con una ley como la que quiere proponer Carolina Corcho. Ella cree que no.

Para Andia, una de las razones del abandono de la atención primaria es que “es el eslabón menos rentable de la cadena de la salud”. Mientras que trasplantar un corazón puede generar buenos réditos, ir a tomar la presión a un paciente no deja muchas ganancias en el bolsillo.

“Es cierto que la Ley 100 (que reformó el sistema en 1993) tuvo un gran vacío en ese campo”, explica Jiménez. “El sistema se concentró en el aseguramiento y olvidó la acción básica de la salud pública en los territorios”.

Ese vacío, comenta Andia, se intentó llenar en 2011 con una norma que incluyó acciones para promover entornos saludables, prevenir enfermedades, promocionar la salud con participación social, generar atención en el primer nivel… todo”. Pero las buenas promesas se quedaron en el papel.

Una muestra es la falta de infraestructura. Según el Ministerio, de 20.328 sedes de hospitales y clínicas en Colombia, solo 1.964 están en zona rural. Otros 183 municipios solo cuentan con una, y 633 más no tienen ninguna en territorio rural.

Eso conduce a que en ocasiones el único hospital del municipio deba atender a los afiliados de todas las EPS, que a veces pueden ser dos; pero, otras veces, 17. No siempre tienen la capaciad para responder a esa demanda y tampoco suelen tener la cantidad de profesionales necesaria.

Hay otros dos desafíos gigantes. El primero, la articulación en los territorios. Aunque está en manos de las secretarías de Salud de los municipios, con frecuencia deben sobrevivir con presupuestos sumamente pequeños. Como dice Andia, son entidades que tienen una gran responsabilidad, pero muy poca plata y muy pocas personas para cumplirla.

El otro reto tiene que ver con los cambios de gobierno local, un eterno dolor de cabeza para los funcionarios públicos. “A veces las cosas están marchando bien, pero de un momento llega un nuevo secretario que no sabe nada de salud”, resume la epidemióloga Silvana Zapata, que por años ha trabajado en Antioquia.

¿La solución está en la reforma?

Para resolver muchos de esos problemas, la reforma que lidera Carolina Corcho propone dos caminos. El primero consiste en “crear” el Programa de Equipos Médicos Interdisciplinarios Territoriales (EMIT). Se trata, a grandes rasgos, de grupos conformados por profesionales como médico general, enfermero, psicólogo, entre otros, que estarán a cargo de un número determinado de familias (entre 400 y 500) en todo el país, especialmente, en las zonas más apartadas.

Pero, explica Zapata, “esa estrategia no es nueva y ya funciona hace rato en ciudades como Bogotá y Medellín”. De hecho, la ley 1438 de 2011 contempla la creación de esos grupos, aunque, dice ella, “sería maravilloso extenderlo y financiarlo en todo el país”.

En el nuevo modelo se supone que estos EMIT estarán adscritos a unos Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), la segunda “pata” de la estrategia del gobierno Petro. En términos simples, son centros médicos de primer nivel.

En torno a esta idea han surgido muchas dudas. ¿De dónde van a salir los profesionales que van a atender en estos centros, si uno de los problemas del sistema es la escasez de talento humano en salud? La ministra Corcho ha señalado que para solucionar esto buscará incentivarlos, mejorando sus condiciones laborales, aunque nadie sabe con precisión de qué lugar provendrá la plata.

El propósito es que esos Centros remitan a los pacientes a otros lugares, en caso de que necesiten una atención más especializada. Es un trámite que hoy realizan las EPS: luego de que un funcionario del hospital le avisa a la aseguradora que uno de sus afiliados necesita una atención más sofisticada, la EPS debe buscar “cama” en su red de prestadores (generalmente en las capitales) y enviar la ambulancia (o el medio de transporte necesario) para trasladar al paciente.

Sin embargo, también hay varias preguntas sobre este punto: ¿Quién va a organizar las redes de prestadores de segundo y tercer nivel que hoy tienen las EPS? ¿Serán contratadas directamente por los CAPS? ¿A quién deberá llamar el funcionario del CAPS para pedir el traslado de uno de sus pacientes? ¿Quién, en la ciudad, buscará una cama?

“Es un escenario, además, que parece muy caro para el sistema, a menos que se tenga una gran cabeza inteligente que sería un sistema de información”, dice Andia.

Con un sistema de información único e integrado, un funcionario público podría, en teoría, tener a la mano los datos de los pacientes y ver en línea dónde hay camas disponibles y pactar un traslado. Pero en un sistema de salud que lleva 30 años en marcha ese ha sido otro sueño imposible de cumplir.

Han sido días llenos de tensión para quienes están esperando conocer la reforma a la salud del gobierno de Gustavo Petro. Luego de que el presidente anunciara el aplazamiento de la radicación ante el Congreso (que se realizará mañana, si el plan sigue en marcha), todo ha sido incertidumbre. Después de meses de criticar con dureza a las EPS, la jornada del pasado jueves del mandatario terminó con una foto que causó mucha expectativa: Petro reunido con las cabezas de las EPS que más usuarios tienen en el país. Sanitas, Compensar y Salud Total, entre ellas. Días antes se había sentado a conversar con Nueva EPS, la que más afiliados ha reclutado (un poco más de 10 millones). (Lea Reforma a la salud: lo que no le han contado sobre las EPS)

Al término de esa reunión el ministro del Interior, Alfonso Prada dijo que la reforma no contemplaba la eliminación de las EPS. Su objetivo sería recoger la experiencia que estas entidades habían acumulado durante 30 años de funcionamiento.

“Califico de excelente la reunión con las EPS. Hay voluntad de pasar al nuevo modelo. Valoran la necesidad de implementar el modelo de salud preventiva y atención primaria en toda Colombia”, trinó después Petro. (Lea Preguntas que debe hacerse cuando llegue la reforma a la salud)

Las EPS, por su parte, han preferido mantener el hermetismo. “Tuvimos una reunión con el Presidente de la República, la Ministra de Salud, el Ministro de Hacienda y el Ministro del interior. Hablamos sobre la contribución de Nueva EPS al sistema y acerca de la reforma de Salud. Manifestamos que la evolución para mejorar el sistema es un asunto ético tanto para Nueva EPS como para los accionistas. Estamos en total disposición para aportar en este proceso”, le dijo a este diario José Fernando Cardona Uribe, presidente de esa entidad.

Estos encuentros y el retraso en la presentación del documento final han causado muchas inquietudes. No ha sido fácil resolver las tensiones en el interior del gabinete del presidente. Como supo El Espectador, los desacuerdos entre Corcho con algunos ministros, como Alejando Gaviria y José Antonio Ocampo, persistían al final de la semana. El grupo estaba a la espera de que ministra de Salud realizara algunos ajustes.

Pero, ¿qué implica este cambio de discurso de estos últimos días? ¿Seguirán, entonces, las EPS en el sistema? ¿Qué papel cumplirán en ese modelo de “atención primaria en salud” que atraviesa todos los discursos de Gustavo Petro? ¿Es tan fácil “revolucionarlo”?

Por el momentom se sabe que la ministra Corcho quiere que todos los habitantes de Colombia puedan acceder a unos Centros de Atención Primaria, donde recibirán servicios básicos. Algunos serán hospitales existentes, pero habrá que construir cerca de 3 mil (2.973, para ser precisos). La idea es que haya un centro por cada 20 mil personas. El valor de esa propuesta, reveló hace una semana en la Academia Nacional de Medicina, ascenderá a $24,86 billones.

Aunque nadie está en desacuerdo en mejorar esa “atención primaria”, el camino para lograrlo no es tan fácil como parece.

Atención primaria: no es lo mismo Bogotá que Vaupés o La Guajira

Una buena manera de entender el concepto de “atención primaria”, que repiten hasta el cansancio los profesores en las clases de salud pública y que Petro está popularizando, es hablar de las mujeres que mueren en un país por complicaciones en su embarazo o en su parto.

“Vergonzoso” sería un buen adjetivo para describir lo que sucede en Colombia: aunque en 2022 se presentaron 42,4 fallecimientos por cada 100 mil nacidos vivos, en algunos territorios esa cifra es mucho más alta. En Vichada fue de 281,2 y en Chocó fue de 185,6.

Como explica Enrique Peñaloza, investigador del Instituto de Salud Pública de la Universidad Javeriana, gran parte de esas muertes se pueden evitar con acciones que no necesariamente se realizan en un hospital. Son intervenciones, dice, que incluso “se pueden ejecutar antes de que haya una enfermedad”.

Por solo poner un par de ejemplos, hacer controles seguidos que permitan identificar los riesgos durante el embarazo o un seguimiento posterior al parto después del nacimiento del bebé, evitarían cientos de muertes maternas.

Pero dentro de la bolsa de “atención primaria” caben muchísimas más acciones que van más allá de esa atención básica. Están, por mencionar algunas, estrategias de prevención, la planificación familiar, el suministro de medicamentos esenciales, la aplicación de vacunas o la garantía de una nutrición adecuada o de agua potable. “Es, en términos muy, muy reducidos, lograr salud para todo el mundo”, sintetiza Camila Rodríguez.

Rodríguez es médica y tiene una maestría en salud pública de la Universidad de Washington. También es asesora técnica de Sinergias, una ONG que por más de una década ha estado trabajando por mejorar la salud de varios territorios indígenas. Su experiencia le ha mostrado que, aunque suene bien el discurso, mejorar la atención primaria requiere más que buenas intenciones y nuevos centros de salud.

En Vaupés, donde ha llevado a cabo parte de su trabajo, es un buen ejemplo para empezar a etender los desafíos que hay detrás de la promesa de mejorar la atención primaria.

“La deuda del Estado por prestar servicios de salud es gigante”, dice Rodríguez. “Pero, al haber un territorio disperso tan grande, no basta con que, eventualmente, vaya un médico a visitar a una comunidad. Se necesita, por ejemplo, formar personal local que tenga dotación y pueda atender asuntos básicos. Se requiere que se quede en el territorio, que lo conozcan, que sepa comunicarse con quienes habitan esa región porque a quienes nos graduamos como médicos en las universiades no nos formaron para trabajar en los primeros niveles de atención en contextos interculturales”, explica.

Su colega Pablo Montoya, director de Sinergias, concuerda en que se requieren ajustes para mejorar la salud de quienes viven este territorio amazónico, aunque es un proceso que tarda tiempo y necesita de la participación de la comunidad para tener éxito. “Las capacidades locales demoran en formarse -añade-. Un cambio abrupto o un modelo mal planeado, puede conducir al fracaso. Además, hay que ser muy cuidadosos en el manejo de los recursos, algo clave si se está pensando en una descentralización”.

La historia de la atención primaria en salud en Vaupés no siempre fue la misma. Hace un par de décadas, recuerda Montoya, esas capacidades existían, pero se perdieron con los ajustes al sistema que se hicieron al principio del siglo. Una de las claves estaba en la existencia de “promotores” y “auxiliares” de salud, quienes recibían formación luego se ser elegidos por las comunidades indígenas. Con 72 puntos de atención en el departamento, dotación de medicamentos básicos como antibióticos o antiparasitarios y una comunicación basada en radioteléfonos, evitaban parte de las enfermedades más frecuentes.

“Hoy, en cambio, en algunos lugares las cosas más nimias se complican y para atenderlos se debe poner en marcha una compleja logística, cuyo costo es altísimo”, asegura Montoya.

Para decirlo en palabras de Giovanni Jiménez Barbosa, investigador en políticas y sistemas de salud de la U. Jorge Tadeo Lozano: “No es lógico pensar que algo que sirve en Bogotá puede servir en La Guajira”(o en Vaupés).

¿Qué más está fallando?

Cifras tan inquietantes de mortalidad materna reflejan, para Tatiana Andia, PhD en sociología, profesora de la U. de los Andes y estudiosa del sistema de salud colombiano, un gran descuido de la atención primaria. En el fondo, señala, revelan una profunda desigualdad. La pregunta es si ese enorme problema se resuelve con una ley como la que quiere proponer Carolina Corcho. Ella cree que no.

Para Andia, una de las razones del abandono de la atención primaria es que “es el eslabón menos rentable de la cadena de la salud”. Mientras que trasplantar un corazón puede generar buenos réditos, ir a tomar la presión a un paciente no deja muchas ganancias en el bolsillo.

“Es cierto que la Ley 100 (que reformó el sistema en 1993) tuvo un gran vacío en ese campo”, explica Jiménez. “El sistema se concentró en el aseguramiento y olvidó la acción básica de la salud pública en los territorios”.

Ese vacío, comenta Andia, se intentó llenar en 2011 con una norma que incluyó acciones para promover entornos saludables, prevenir enfermedades, promocionar la salud con participación social, generar atención en el primer nivel… todo”. Pero las buenas promesas se quedaron en el papel.

Una muestra es la falta de infraestructura. Según el Ministerio, de 20.328 sedes de hospitales y clínicas en Colombia, solo 1.964 están en zona rural. Otros 183 municipios solo cuentan con una, y 633 más no tienen ninguna en territorio rural.

Eso conduce a que en ocasiones el único hospital del municipio deba atender a los afiliados de todas las EPS, que a veces pueden ser dos; pero, otras veces, 17. No siempre tienen la capaciad para responder a esa demanda y tampoco suelen tener la cantidad de profesionales necesaria.

Hay otros dos desafíos gigantes. El primero, la articulación en los territorios. Aunque está en manos de las secretarías de Salud de los municipios, con frecuencia deben sobrevivir con presupuestos sumamente pequeños. Como dice Andia, son entidades que tienen una gran responsabilidad, pero muy poca plata y muy pocas personas para cumplirla.

El otro reto tiene que ver con los cambios de gobierno local, un eterno dolor de cabeza para los funcionarios públicos. “A veces las cosas están marchando bien, pero de un momento llega un nuevo secretario que no sabe nada de salud”, resume la epidemióloga Silvana Zapata, que por años ha trabajado en Antioquia.

¿La solución está en la reforma?

Para resolver muchos de esos problemas, la reforma que lidera Carolina Corcho propone dos caminos. El primero consiste en “crear” el Programa de Equipos Médicos Interdisciplinarios Territoriales (EMIT). Se trata, a grandes rasgos, de grupos conformados por profesionales como médico general, enfermero, psicólogo, entre otros, que estarán a cargo de un número determinado de familias (entre 400 y 500) en todo el país, especialmente, en las zonas más apartadas.

Pero, explica Zapata, “esa estrategia no es nueva y ya funciona hace rato en ciudades como Bogotá y Medellín”. De hecho, la ley 1438 de 2011 contempla la creación de esos grupos, aunque, dice ella, “sería maravilloso extenderlo y financiarlo en todo el país”.

En el nuevo modelo se supone que estos EMIT estarán adscritos a unos Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), la segunda “pata” de la estrategia del gobierno Petro. En términos simples, son centros médicos de primer nivel.

En torno a esta idea han surgido muchas dudas. ¿De dónde van a salir los profesionales que van a atender en estos centros, si uno de los problemas del sistema es la escasez de talento humano en salud? La ministra Corcho ha señalado que para solucionar esto buscará incentivarlos, mejorando sus condiciones laborales, aunque nadie sabe con precisión de qué lugar provendrá la plata.

El propósito es que esos Centros remitan a los pacientes a otros lugares, en caso de que necesiten una atención más especializada. Es un trámite que hoy realizan las EPS: luego de que un funcionario del hospital le avisa a la aseguradora que uno de sus afiliados necesita una atención más sofisticada, la EPS debe buscar “cama” en su red de prestadores (generalmente en las capitales) y enviar la ambulancia (o el medio de transporte necesario) para trasladar al paciente.

Sin embargo, también hay varias preguntas sobre este punto: ¿Quién va a organizar las redes de prestadores de segundo y tercer nivel que hoy tienen las EPS? ¿Serán contratadas directamente por los CAPS? ¿A quién deberá llamar el funcionario del CAPS para pedir el traslado de uno de sus pacientes? ¿Quién, en la ciudad, buscará una cama?

“Es un escenario, además, que parece muy caro para el sistema, a menos que se tenga una gran cabeza inteligente que sería un sistema de información”, dice Andia.

Con un sistema de información único e integrado, un funcionario público podría, en teoría, tener a la mano los datos de los pacientes y ver en línea dónde hay camas disponibles y pactar un traslado. Pero en un sistema de salud que lleva 30 años en marcha ese ha sido otro sueño imposible de cumplir.