Pocas reformas desatan tanta controversia como las que buscan hacer transformaciones en los sistemas de salud. A mediados del 2021, el exministro Fernando Ruiz trató de hacer cambios con un proyecto de ley, pero su propuesta original terminó convertida en un “frankeinstein”, que se ahogó entre el paro nacional y el lobbismo en el Congreso. En 2013, Alejando Gaviria, entonces ministro de Salud, también quiso hacer varios cambios al sistema, pero se encontró con unas barreras difíciles de superar. Desde votaciones saboteadas por senadores hasta protestas de médicos en las calles, hundieron su primer intento de ajustar tuercas en el sector. (Lea “Pido excusas”: Roy Barreras a los médicos tras declaraciones de Carolina Corcho)
Una de las caras visibles de esa oposición aquella vez fue Carolina Corcho. Como presidenta de la Asociación Nacional de Internos y Residentes en Bogotá, aparecía con frecuencia en medios de comunicación criticando a Gaviria y al Gobierno de Juan Manuel Santos en su intento por cambiar uno de los eternos problemas del sistema de Colombia: la escasez de cupos para estudiar especialidades médicas.
Hoy los papeles han cambiado. Corcho es ministra de Salud y parece tener la sartén por el mango: es ella quien promueve una reforma al sistema. Gaviria es uno de sus compañeros de gabinete y, aunque está al frente de otra cartera (Educación), ha dejado claro cuáles son sus “peros” sobre la propuesta. En el consejo de ministros que se realizó hace poco en Villa de Leyva, les presentó a sus colegas un documento que se viralizó esta semana tras llegar a los medios de comunicación.
Gaviria planteaba varias preocupaciones sobre la iniciativa de Corcho. Empezaba señalando la falta de un diagnóstico (“no es claro. Pareciera insinuar que todos, o la mayoría de los problemas, se originan en la administración del sistema. Como si eliminar las EPS fuera una solución a los problemas de insostenibilidad financiera, corrupción y desigualdades territoriales”), para luego resaltar un largo listado de inquietudes: “¿Cómo va a ser el flujo de recursos? ¿Cómo será el manejo de la transición? ¿Quedarán los pacientes a la deriva? ¿Quién va a realizar la auditoría de cientos de millones de facturas?”.
El hoy ministro de Educación no es el único con preguntas. Desde que Corcho anunció la intención de una “reforma estructural” el semestre pasado, varios actores del sistema se mueven entre la impaciencia y la incertidumbre. El profesor Jairo Humberto Restrepo, del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, no se explica cómo, ante tantas promesas de publicar un borrador de la reforma, aún no existe un documento oficial para discutirlo.
Restrepo cree que es “lamentable” que el Gobierno haya desaprovechado sus primeros seis meses para convocar a los diferentes actores del sistema y “construir juntos una propuesta”. “La credibilidad y la confianza del ministerio, que son fundamentales, se están deteriorando”, dice.
La ausencia de un documento oficial que señale cuál es el camino y los cambios específicos ha empezado a inquietar a viejos conocedores del sistema de salud. “Es hora de superar la confusión y dejar de lado las especulaciones. Pero eso solo será posible si presentan un borrador”, apunta Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación de Clínicas y Hospitales (ACHC).
“Me sorprende que gente que ha estado en la sociedad civil por años como Carolina Corcho y que, por lo tanto, sabe lo valiosa que es la transparencia de la información pública, se resista a compartir documentos oficiales, por perfectibles que sean, sobre la reforma a la salud”, añadió hace unos días en Twitter Tatiana Andia, profesora de Sociología de la U. de los Andes y conocedora del sistema de salud.
Es difícil escribir un par de páginas sobre un documento que aún no existe. Sin embargo, Corcho ha dado algunas pistas de lo que busca, aunque han desatado otra telaraña de preguntas. Una de las principales, dice la exviceministra de Protección Social, María Andrea Godoy, es que aún no se sabe cómo va a lograr lo que propone. “Tenemos una idea del qué, pero no del cómo”, anota.
La lista de interrogantes es larga, pero hacer una pausa en algunos de ellos puede ser útil para dimensionar mejor el debate que nos espera las próximas semanas y esclarecer algunos puntos que no se pueden perder de vista, en medio de una discusión que, como dice Néstor Álvarez, representante de los pacientes de Alto Costo y quien participó en la primera versión del borrador, ha estado muy contaminado de discursos políticos.
No será un debate menor: a diferencia de otras reformas, al hacer cambios en este sistema hay mucho en juego. Como decía Andia en el podcast Capital Político, cometer errores en Salud tiene costo humano; es muy alto. En el fondo, apuntaba, el gran desafío que tiene sobre la mesa el Gobierno es mejorar el acceso a salud de quienes no la tienen, pero sin deteriorar el acceso que muchos otros valoran. Es un reto enorme.
1. ¿Dónde habrá que hacer fila para entrar el sistema?
Hoy, una de las principales puertas de entrada al sistema de salud son las EPS. Estar afiliado a una de ellas, permite —en teoría— acceder a los servicios del sistema. También son la “cara” ante la cual un paciente puede hacer reclamos cuando no asignan citas o no entregan a tiempo un medicamento.
Cambiar esa puerta de entrada es uno de los principales objetivos de Carolina Corcho. Su idea, de manera muy resumida, es que existan unos Centros de Atención Primaria, en donde se deberán resolver asuntos de salud que no requieran de un especialista. En muchos municipios, esos centros serán algunos hospitales que ya existen; en otros, hay que construirlos. En total, dijo la ministra el viernes, se requieren 2.973. El costo de esa atención primaria será de unos $24.86 billones.
En caso de que los pacientes lo requieran, serán remitidos a otros hospitales de mayor complejidad. El propósito es que se inscriban, según su lugar de residencia. Si cambian de casa, deberán registrarse de nuevo.
En este punto, como sugería Gaviria, hay unas preguntas que vale la pena formularse: ¿Ese esquema evitará o aumentará las colas y los problemas de atención? ¿Cómo se va a coordinar el traslado de pacientes? ¿Dónde recibirán los medicamentos? ¿Quién se los llevará a casa, si los necesitan allá? En sus cifras, hoy las EPS tienen diez veces más centros de atención primaria que los propuestos en la reforma.
María Andrea Godoy agrega otras inquietudes que necesitan ser resueltas: “Si quiero una cita, ¿a dónde debo llamar? En caso de que la fila esté muy larga y no me atiendan, ¿con quién me quejo? ¿A quién le debo poner la tutela si no es contra una EPS? Si no estoy satisfecha con la atención en el centro que me tocó, ¿puedo elegir otra? ¿Si cambia el estado de mi empleo, a qué entidad le aviso?”.
En síntesis, como dice Andia, lo clave, cuando se publique el documento y revelen sus detalles, es preguntarse si ese camino será más fácil para los usuarios.
2. ¿Quién va a encargarse de los “chicharrones” logísticos?
Detrás los servicios que se prestan en el sistema de salud, hay una compleja telaraña logística imperceptible para los pacientes. Cada año, se generan millones de facturas, se firman contratos de servicios y se hacen decenas de auditorías. Basta pensar en los actores que están involucrados en el mercado farmacéutico: laboratorios nacionales o internacionales, operadores logísticos en diversas ciudades, EPS, hospitales y entidades del Estado, por mencionar los principales.
Gran parte de esas tareas que no vemos las asumen las EPS. Por eso, una de las dudas que tiene los actores del sistema tiene que ver con cuál entidad se responsabilizará de esa gestión. “¿Quién va a encargarse de la gestión farmacéutica, de la coordinación para la entrega de medicamentos, de los sistemas de información y de la negociación con la industria? ¿Quién va a liquidar y a auditar las prestaciones económicas, las licencias de maternidad y las incapacidades por enfermedad general?”, se preguntaba Alejandro Gaviria el texto que circuló esta semana.
Juan Carlos Giraldo, de la Asociación de Clínicas y Hospitales, admite que esas tareas de auditoría, de contratación y de verificación es un trabajo que las EPS han hecho bien y que es un aporte valioso para la evolución del sistema. “Me inclino por que asuman el papel de administradores regulados y que no manejen la gran masa monetaria de la salud. Empezar de cero en el sistema sería algo muy dispendioso”, asegura.
3. ¿Qué va a pasar con el “banco” que maneja la plata del sistema?
Aunque no suele tener el protagonismo de otros actores del sistema, en Colombia hay una entidad clave, pues maneja los recursos de la salud: la Adres, una sigla que resume un nombre un poco difícil de recordar: Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Entre otras cosas, se encarga de recibir los aportes con los que funciona el sistema y desembolsar el dinero que corresponde a las EPS y a los centros de salud.
Hasta el momento esa entidad ha funcionado de manera centralizada (en Bogotá), pero, todo parece indicar que la ministra de Salud quiere descentralizarla. La idea es construir unos fondos regionales que tendrían gerentes departamentales y distritales. Esas piezas, a su vez, pagarían a las redes de hospitales y clínicas.
Para el profesor Restrepo, de la U. de Antioquia, la Adres ha sido una de las grandes ganancias del sistema en los últimos años y, por eso, ve con incertidumbre lo que sucedería si se descentraliza. A sus ojos, sería un error de diseño, pues parece mucho más difícil controlar los recursos en ese fraccionamiento. ¿Podría suceder lo mismo que ha pasado con los recursos de algunos hospitales públicos, que han caído en las manos de políticos de turno?, es una de las preguntas que muchos críticos de la reforma se están haciendo hoy.
“A la Adres hay que cuidarla. Es un organismo que se creó después de muchas batallas para dar transparencia. Esas reparticiones territoriales sería un retroceso. Deberían dejarle el papel de una urna maestra de información, riesgo y dinero”, opina, por su parte, Giraldo.
Solo para hacerse una idea de lo que está en juego, entre el 1 de junio 2021 y el 30 de abril de 2022, ingresaron a la Adres $69,8 billones, es decir, un monto tres veces superior a lo que espera recaudar a reforma tributaria en el 2023.
El otro gran interrogante en este punto es si el Gobierno convertirá a la Adres en una “gran y única EPS”. ¿Funcionará ese experimento? ¿Tiene la capacidad esa entidad para asumir ese rol? ¿Cuántos recursos se necesitarán para que lo haga? Si eso es lo que se busca, ¿se asemejará al seguro social que existió en el siglo XX?
A Diana Cárdenas, ex viceministra de Protección Social, no le suena mucho ese plan. Para ella, “sería un profundo error confundir lo que hace la Adres con la función de una EPS”.
4. ¿Cómo resolver la escasez de especialistas médicos?
Tal y como aseguraba Tatiana Andia a Capital Político, detrás de estas complejas discusiones hay varios temas de fondo que, posiblemente, no se resuelvan con lo que propone la reforma a la salud del Gobierno de Petro. Uno de ellos tiene que ver con la escasez de especialistas que hay en Colombia. Esa es, finalmente, una de las causas de la tardanza en la consecución de citas que tanto afecta a los pacientes.
“Entonces, es clave, no solo hablar de quién organiza la fila, sino de por qué las filas para acceder al sistema son tan largas”, apuntaba. “Es un desafío bárbaro: hay muchos datos que muestran que necesitamos más personal de salud; pero nadie habla de incrementar la oferta y eso es vital”, añade Andrés Vecino, Investigador en sistemas de salud de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins (EE.UU.).
“¿Estamos planeando con la reforma aumentar talento humano en salud, que es indispensable? ¿Cómo formaremos el talento humano que necesitamos? ¿Cómo lo distribuiremos mejor?”, son otras de las preguntas que Cárdenas cree que vale la pena hacer cuándo publiquen los detalles del documento que lidera Carolina Corcho.
5. Otro asunto de fondo: ¿Se eliminará el rol del asegurador?
En su libro El Gran Escape, el Nobel de Economía Angus Deaton, recordaba una célebra historia del Servicio de Salud Nacional británico en los años setenta: “Para ahorrar dinero limitó severamente la disponibilidad de diálisis de riñón, restringiéndola a quienes eran considerados suficientemente jóvenes para ser beneficiados y excluyendo a quienes tenían 50 años o más, a quienes describía como ‘un poco decrépitos’”.
Como sucedía entonces, hoy sistemas de salud suelen estar en constantes aprietos por la escasez de recursos. Muchos gobiernos se trasnochan tratando de resolver esa situación a medida que aparecen nuevos medicamentos con valores exorbitantes o a medida que su población envejece y requiere más servicios.
Para brindárselos a tanta población como sea posible (y evitar que se enferme), muchos de los sistemas funcionan bajo la idea de un “aseguramiento en salud”. Esa tarea, en términos extremadamente sencillos, busca que la plata disponible rinda, que haya equidad y que esos servicios se presten de manera oportuna. Para que eso suceda, es clave la llamada “gestión del riesgo”, es decir, “maniobrar” la probabilidad de que ocurra un evento no deseado para la salud de los usuarios.
Como escribía Vecino en una columna para El Espectador, eso implica evitar, mitigar y distribuir el riesgo de forma que aquellos escasos recursos del sistema alcancen para cubrir las atenciones que requieren los pacientes. Por eso, se necesita un “agente que priorice el gasto” y maniobre con el dinero disponible en un mercado con una alta incertidumbre.
Hasta el momento, parte de ese rol lo han cumplido las EPS. Algunas se han rajado en esa tarea a lo largo de estas tres décadas, pero otras tienen buenas cartas para mostrar. La gran pregunta aquí es quién debería asumir ese papel de asegurador, en caso de que se mantenga con la reforma del Gobierno.
Las miradas son diversas. Giraldo, de ACHC, cree, por su parte, que el aseguramiento, sin duda, se debe mantener, aunque, para él, “hablar de aseguramiento no, necesariamente, es sinónimo de EPS, sino que es un proceso en el que participan varios eslabones”.
¿En manos de quién quedará con la reforma de Carolina Corcho? ¿Mejorará si lo asumen los centros de salud o el Estado, como lo sugirió Gustavo Petro en su Twitter el jueves? ¿Qué implicará eso para las finanzas del sistema?
El aseguramiento social en salud se mantiene y se extiende a todos los colombianos y colombianas. El asegurador de última instancia siempre ha sido el estado y seguirá siendolo. https://t.co/WVEGGBqpxb
— Gustavo Petro (@petrogustavo) February 2, 2023
Para Vecino es un error ver hoy al Estado como un asegurador, pues no enfrenta una incertidumbre en el gasto, pues sabe con certeza la cantidad de dinero que desembolsa cada año por cada colombiano. Por tanto, escribía, no enfrenta riesgo financiero.
6. ¿Cómo sería la transición?
Una de las preguntas que más se hacen quienes están a la espera del documento de la reforma de la ministra Carolina Corcho es cómo se hará el proceso de transición al nuevo modelo que propone. ¿Cuánto tiempo tardará el país en hacerla? ¿Habrá traumatismos? ¿Cuál será el costo? ¿Mejorará la cobertura y el acceso? “¿Cuánto tiempo va a tomar el empadronamiento de toda la población?”, se preguntaba Gaviria. “La transición tomaría décadas y la reforma parece subestimar la complejidad del proceso”, añadía.
Hoy el sistema de salud colombiano tiene 51,4 millones de afiliados. Alcanza una cobertura del 99%, aunque eso no necesariamente se traduce en el mismo porcentaje de acceso. Hay muchos territorios en los que persisten barreras. No es lo mismo entrar al sistema en Bogotá que hacerlo en Vichada o Guainía.
Más de la mitad de la población (25,6 millones) pertenece al régimen subsidiado, que se soporta gracias a los aportes que hacen quienes están en el régimen contributivo (23,5 millones de personas). Excluyendo a quienes están en el régimen de excepción, los usuarios están distribuidos en unas treinta EPS.
Las que más tienen afiliados con Nueva EPS, con 10 millones (4,7 millones del contributivo; 5,3 millones del subsidiado); EPS Sanitas, con 5,7 millones de usuarios (4,3, del contributivo; 1,3, del subsidiado); EPS Sura, con 5,1 millones (4,5 del contributivo); y Coosalud con 3,3 millones (la mayoría del subsidiado).