Después de que las declaraciones, con voz temblorosa y lágrimas, del gerente del Hospital público San Rafael de Itagüí (Antioquia), sobre las dificultades para pagar la nómina de sus empleados, se convirtieran en noticia nacional, el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, respondió inicialmente con una frase: “Los ricos también lloran”. Agregó que en este municipio se pueden observar “dos caras” y puso como ejemplo al Hospital del Sur: “Buen manejo, buena administración y el alcalde está permanentemente atendiendo”.
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El Hospital del Sur también está ubicado en Itagüí, pero es de carácter municipal: su junta directiva y gerente dependen de la Alcaldía, liderada por Diego León Torres, del grupo político del influyente senador conservador Carlos Andrés Trujillo. Trujillo, líder de un sector del Partido Conservador cercano al gobierno de Gustavo Petro, ha mantenido un tono conciliador con el Ejecutivo. Allí, en mayo del 2025, el ministro de Salud se tomó fotos con el alcalde y anunció la creación allí de una Unidad de Salud Mental.
El San Rafael es otra historia. Se trata de una institución de orden departamental, lo que significa que su gerente es nombrado por el gobernador de Antioquia, Andrés Julián Rendón, un opositor del gobierno Petro y quien, de hecho, estaba presente cuando el gerente del hospital hizo la declaración.
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La idea de que los gobiernos tienden a ser más benevolentes con los hospitales y gerentes cercanos políticamente que con los que no, no es una novedad en un sistema donde estas instituciones, según el propio ministro de salud, se han convertido en “imperios políticos”. Porque si hay un elemento que no se puede dejar de lado a la hora de hablar de la situación de los hospitales públicos, es la “bolsa” que representa para el alcalde o gobernador de turno.
“Desde que con la Ley 100 de 1993 se crearon las Empresas Sociales del Estado —como técnicamente llaman a los hospitales públicos—, pensadas como figuras descentralizadas, con autonomía patrimonial, financiera y modelos mixtos de contratación, muchas se transformaron en fortines políticos y en espacios propicios para la corrupción”, explica Giovanni Jiménez Barbosa, investigador y profesor de salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano.
“Desde el nombramiento del gerente, a cargo del alcalde o el gobernador, hay un ejercicio político de direccionamiento del hospital público”, dice Lina Baracaldo, quien ha sido interventora de hospitales. “Ha habido una politización histórica”, coincide Carlos Mario Ramírez, exviceministro de salud.
En muchos municipios, incluso, el gerente del hospital es tan, o más importante, que el alcalde, “porque a veces manejan más recursos y definitivamente con más independencia”, reconoce Baracaldo. A diferencia de una secretaría de salud municipal, un hospital público funciona como una empresa: cobra a EPS, ARL y SOAT por los servicios de salud que presta, recibe giros directos de la Nación para proyectos específicos y, en zonas de baja rentabilidad, obtiene subsidios estatales para garantizar la operación y el acceso a la salud.
A toda esa disponibilidad de recursos hay que sumarle un régimen de contratación que algunos consideran laxo. “El gerente tiene la capacidad de poder contratar, en teoría, un poco a dedo”, agrega Baracaldo. Se refiere a que las Empresas Sociales del Estado (ESE) no están sometidas al Estatuto General de Contratación Pública, sino a un régimen especial que les da mayor flexibilidad para contratar bienes y servicios. No solo contratan suministros, sino también personal, lo que las convierte en grandes empleadoras y en posibles herramientas de clientelismo, reconoció un exdirectivo de una EPS antioqueña.
De hecho, y en plena época electoral, ese es un temor que sugieren personas conocedoras del sector, como Olga Lucía Zuluaga, directora de ACESI, el gremio de los hospitales públicos en Colombia. “No podemos desconocer que el tema político genera cambios de personal y eso también genera reprocesos”, reconoce.
Zuluaga también vio las declaraciones del gerente del Hospital San Rafael de Itagüí. “No es una excepción. Es un escenario que, lamentablemente, se está repitiendo en muchas zonas del país”, dice. “Comentarios como ‘los ricos también lloran’ o la forma en que ha tratado (el ministro de Salud) a algunos gerentes han generado un malestar en el gremio”.
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Ella, que ha sido calificada como cercana al gobierno por personas como el exministro Fernando Ruiz, hace un balance agridulce de cuatro años de una administración que le hizo muchas promesas al sector público. Al Congreso le reprocha la “deuda” con una reforma al sistema que ella respaldó, pero que se cayó dos veces en el legislativo; al Gobierno, una política desacertada frente a los interventores de las EPS. Cuestiona “los continuos cambios, que generaron más caos, y las posiciones de no conciliación de cartera”.
En todo caso, lo que pasó con el Hospital San Rafael y el ejemplo del Hospital del Sur es muestra de lo complejo que puede ser hablar de una red pública que es una minoría (unas 900 ESE) en la inmensa red de prestadores de Colombia (más de 11.000 IPS). “El problema del hospital público es crónico y difícil de resolver”, nos resumió una exviceministra. “Carga ineficiencias y no puede competir fácilmente con el sector privado porque tiene sindicatos, convenciones colectivas, entre otros factores”. Además, opera donde es más caro y difícil operar.
Aun así, dice la exviceministra, “durante muchos años el hospital público logró sobrevivir. Hay ejemplos de que, cuando son transparentes y no caen en el clientelismo, funcionan bien durante largos periodos. Pero lo que está pasando ahora es distinto. Los mayores compradores de servicios de salud son las EPS intervenidas, y el caso de Nueva EPS es crítico. No están pagando, y eso ha puesto al hospital público en una situación límite”.
Un problema de más patas
El hecho de que los gerentes sean nombrados por actores políticos puede traducirse en una falta de formación técnica en muchas gerencias y equipos directivos. “Cuando lo político entra en conflicto con lo técnico, casi siempre termina imponiéndose lo político”, afirma Baracaldo. En esos escenarios, agrega, los recursos no siempre se orientan hacia las necesidades sanitarias más urgentes, sino hacia decisiones que resultan políticamente, o incluso personalmente, más “rentables”.
Si, como señala Jiménez, los hospitales públicos tienen costos más altos que los privados, porque asumen servicios no rentables y cubren zonas dispersas, cualquier uso poco técnico de los recursos tiene consecuencias mucho más graves. Baracaldo pone un ejemplo: en el hospital de Leticia, donde fue interventora, el Gobierno Nacional priorizó la financiación de un buque hospital que presentaba serias dudas operativas en una región que puede enfrentar sequías prolongadas, capaces de dejar inservible ese tipo de infraestructura durante meses, “cuando hay sedes del hospital que se están cayendo”.
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Cada año, normalmente a la mitad, el Ministerio de Salud expide una resolución en la que clasifica el nivel de riesgo de las ESE. En la última (la 1122 del 30 de mayo de 2025) reportó que más de 330 entidades presentaron algún tipo de compromiso financiero, ya sea por estar en programas de saneamiento (316), bajo medidas de la Superintendencia de Salud (13) o categorizadas con riesgo bajo, medio o alto.
Esto es una realidad que no es anómala. Pero, como dice la exviceministra, hay varios elementos nuevos que están tensionando un poco más la operación de las ESE. “Hemos tenido una saturación de los servicios. El hospital público está colapsado con más del 170 % de ocupación”, cuenta Ana Belén Arteaga Torres, directora del Instituto Departamental de Salud de Nariño. “Frente a demoras en el pago o problemas financieros, la red privada cierra servicios o limita el acceso. Muchos pacientes terminan siendo atendidos en el hospital público, que por su naturaleza no puede cerrar puertas ni restringir la atención”.
Esa sobreocupación se ha reportado también en otras regiones como Antioquia, Bogotá y el Valle del Cauca, donde ha habido un problema de pagos por parte de las EPS que complica todo un poco más. Hay un “grave y progresivo deterioro del flujo de recursos hacia la red pública hospitalaria del país”, le recordó el jueves en la noche la Contraloría a la Superintendencia de Salud.
De acuerdo con ACESI, la deuda de las seis EPS que más les deben a los hospitales públicos creció cerca de un 42 % entre 2024 y 2025, al pasar de COP 4,5 billones a COP 6,4 billones. Mientras que 2024, estos hospitales facturaron alrededor de COP 18,8 billones, solo recibieron pagos por COP 15,7 billones, es decir, el 84 % de lo facturado.
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Ante las críticas, el Gobierno ha respondido que cumple con el giro directo. Se trata de una modalidad en la que el pago de los servicios no pasa por las EPS, sino que va directamente desde la ADRES (el banco de la salud) a los hospitales, con el objetivo de asegurar liquidez.
Como lo planteó el Ministerio de Salud, el giro directo debería garantizar que incluso el 100 % de lo que un hospital factura cada mes por sus servicios le llegue directamente desde la ADRES. Pero eso ha tenido varios matices. Según Zuluaga, de ACESI, las ESE “que más han tenido un alivio con el giro directo son las primarias o las instituciones de baja complejidad. No obstante, no se ha cumplido el 100 % como dice la norma ni la promesa: en el mejor de los casos están pagando un 80 %, dejando una cartera del 20 %”.
Pero el mayor problema aparece en la mediana y alta complejidad. Según Zuluaga, “parte de lo que se ha buscado ha sido el fortalecimiento de la integralidad en las instituciones y en los municipios, incluso en los más alejados. Pero ese incremento de servicios ha llevado también a muchos hospitales a que tengan una cartera creciente por evento. Hay hospitales de baja complejidad cuyo número de usuarios no da para una capitación suficiente”.
Con “integralidad”, Zuluaga se refiere a la política de fortalecer la atención en el territorio: que los hospitales municipales y departamentales puedan resolver más problemas de salud y que los pacientes no tengan que ser remitidos a otras ciudades. En la práctica, eso implica que muchos hospitales empezaron a ofrecer servicios que antes no prestaban, lo que aumenta su facturación.
El problema es cómo se pagan esos servicios. Cuando Zuluaga habla de “capitación”, se refiere al pago fijo que reciben las instituciones por cada afiliado asignado. En municipios pequeños, con poca población, ese ingreso no está alcanzando para cubrir el aumento de nuevos servicios. Lo que queda es la facturación por evento (otra modalidad donde se paga cada consulta, procedimiento o cirugía). “Pero el evento no está siendo pagado ni siquiera en el 50 %. Hay instituciones en donde el promedio, sobre todo en el último mes, bajó hasta un 35 %”.
Postulación y ventanas de corrupción
Para que haya giro directo, cada EPS debe decirle a la ADRES qué facturas de los hospitales deben pagarse. El problema es que esa “postulación” depende de la capacidad operativa de cada EPS. Y Nueva EPS, según la Contraloría, con corte a septiembre de 2025, tenía COP 13,2 billones en facturas sin procesar. Por eso, como señala una persona que estuvo en las gerencias de Nueva EPS hasta hace unos meses, “el giro directo funciona rápido; la ADRES puede pagar en dos o tres días. El verdadero cuello de botella está en la postulación”.
Además, los criterios con los que cada EPS decide qué facturas postula primero y cuáles deja para después no son públicos ni están estandarizados. En teoría, el sistema debería priorizar a los hospitales públicos. En la práctica, esa priorización queda a discreción de las EPS.
Según una exviceministra que pide permanecer en el anonimato, varios gerentes de hospitales le han contado que han recibido insinuaciones de sobornos para que sus cuentas sean postuladas y, por esa vía, puedan entrar al giro directo. Es una acusación difícil de probar, pero el rumor circula en los pasillos del sector.
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Finalmente, a ese cuello de botella se suma la inestabilidad administrativa de las EPS intervenidas, como asegura Zuluaga. Cada relevo en la intervención suele traer nuevos equipos, nuevas prioridades y rupturas en los canales de comunicación con los hospitales, señala la persona que trabajó y conoce el trabajo interno de Nueva EPS. El resultado ha sido una pérdida de continuidad en los procesos de auditoría, conciliación y pago. En ese contexto, muchos hospitales (en especial, de hecho, los públicos) terminan recurriendo a tutelas y embargos como última alternativa para garantizar el pago. Nueva EPS, por ejemplo, que ya suma 5 interventores, enfrenta embargos por más de COP 2 billones.
Para una exviceministra, “estamos en el peor de los mundos: los problemas estructurales de siempre, exacerbados por el desorden actual y por un caldo de cultivo para la corrupción”.
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