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18 Jun 2020 - 2:00 a. m.

“La modernización del sistema de salud aún está pendiente”

Para la directora de la Adres, entidad que administra el dinero de la salud en Colombia, el impacto de estos meses sobre el sistema se sentirá, realmente, en el futuro. Asegura que crecerá el gasto y que aún hay actores, como los hospitales públicos, que no cumplen sus tareas.

Sergio Silva Numa / @SergioSilva03

Antes de ser la directora de la Adres, Diana Isabel Cárdenas era la viceministra de Protección Social. / Cortesía
Antes de ser la directora de la Adres, Diana Isabel Cárdenas era la viceministra de Protección Social. / Cortesía
Foto: Cortesía

A Diana Isabel Cárdenas le tocó ponerse al frente de los recursos de la salud de Colombia en medio de una pandemia. Un mes después de que el Gobierno anunciara el primer caso de COVID-19 en el país, ella pasó de ser la viceministra de Protección Social a ser la directora de una entidad que no suele robarse tantas portadas, pero es crucial para que el sistema de salud funcione: la Adres, la encargada de administrar el dinero que hay que repartir entre una infinidad de actores.

Cárdenas, magíster en economía (U. de los Andes) y en políticas e investigación social (University College de Londres), tiene varios desafíos en medio de un sistema complejo con medicamentos a precios exorbitantes y actores con deudas de hace más de una década. Aunque el COVID-19 tendrá un impacto en los recursos, confía en que podrá sacar adelante temas que cree vitales. El Acuerdo de punto final, que busca subsanar viejas deudas con los hospitales, es uno de ellos. Otro es una estrategia para cerrar una de las grietas del sistema: los cobros que hacían las EPS por medicamentos que no estaban en el plan de beneficios.

Llegó a la Adres en medio de una pandemia. ¿Qué tanto han cambiado los planes que tenía para estos primeros meses?

Han cambiado en dos cosas: primera, pensé que tendríamos más tiempo para implementar el Acuerdo de punto final. Nos ha tocado trabajar más para agilizar ese proceso. Adicionalmente, hemos tenido que pensar en cómo vamos a implementar los mecanismos excepcionales de financiamiento del COVID-19. Ha sido un gran reto.

El coronavirus removió las finanzas del sistema de salud, siempre en aprietos. ¿Qué tan bien librado cree que va a salir?

A pesar de que hemos tenido una caída en el recaudo de ciertas fuentes, hay que reconocer que la reforma tributaria de 2014 nos sirvió de amortización frente al shock que estamos viviendo por el desempleo. Adicionalmente, la cobertura del sistema de seguridad social en salud con los años se ha consolidado como un soporte al ingreso de quienes han perdido su empleo; esto genera un costo pero protege a los hogares. Sin embargo, vamos a tener dificultades, porque tenemos una caída de las rentas territoriales y del SOAT, aunque es un problema que podremos resolver. Por otro lado, afortunadamente habíamos implementado los “presupuestos máximos” a los recobros de medicamentos. Sin esto, las finanzas del sector hubiesen estado un poco más apretadas. Ahora, el confinamiento sí está afectando las finanzas de los prestadores, pero creo que al final el impacto en el sistema no lo vamos a ver este año, sino en el futuro, porque las necesidades de salud se aplazan, pero no para toda la vida. Vamos a observar un pico en el consumo y, en consecuencia, en el gasto en salud en el segundo semestre o en el 2021. asociada a ese aplazamiento de la necesidad en salud que vivimos en este primer semestre.

La tasa de desempleo es muy alta. El número de personas que pertenecen al régimen contributivo y cotizan será menor. ¿Cómo afecta eso las finanzas del sistema?

Hoy las cotizaciones que recaudamos se concentran en las contribuciones que pagan por los empleados de más de 10 salarios mínimos. Esos empleos son más formales y no se están deteriorando tan rápido. El que más se ha deteriorado es el que definimos como vulnerable, que está en el margen de ser pobre y no ser pobre y que ante cualquier choque en el ingreso cambia de un estado a otro. Con el desempleo observado nosotros activamos un nuevo estado de afiliación por emergencia: los ciudadanos que hoy queden en mora o que son beneficiarios de un persona cuyo cotizante fallezca, van a estar protegidos por el sistema hasta que se acabe la emergencia. A estas personas les vamos a seguir cubriendo con la UPC (Unidad de Pago por Capitación). Eso tiene un costo de alrededor $280 mil millones. Eso nos permite garantizar la protección de la población frente a cualquier evento en salud, a pesar de que su empleo se haya afectado. Si bien se ha aumentado el desempleo, no se ve reflejado en el impacto en las cotizaciones aún. Es algo que estamos monitoreando. Por otro lado, en diciembre del año pasado emitimos el Decreto 064, donde permitimos que una persona que está en el régimen contributivo, pero que también puede tener las condiciones de estar en el subsidiado, puede activar la movilidad entre regímenes. Es decir, que si usted pierde su condición de cotizante, sigue en el sistema, pero en condición de régimen subsidiado. Ahora, tenemos que seguir monitoreando para saber cuál es el déficit y mirar cómo recuperar nuevos afiliados.

A usted le tocó asumir un proceso que usted misma gestó en el Minsalud, cuando era viceministra: eliminar los recobros de medicamentos, una de las grietas el sistema, y darles a las EPS ese dinero por adelantado para que lo administren. ¿Qué tan traumático ha sido ese proceso?

Para nosotros es fácil porque es como una liquidación de la UPC, es decir, lo calculo por afiliado. Es una tarifa que ya tengo definida. El equipo de la Adres ya venía trabajando desde que decidimos hacer esta reforma en el sistema de monitoreo y seguimiento. Hemos tenido dificultades con la información. Tenemos un problema con el Mipres. Esa información necesita mayor nivelación para tener datos más consistentes entre las prescripciones realizadas por los médicos y el reporte del suministro al usuario. Esto no ha sido fácil. Es algo muy importante para poder hacer seguimiento. El Mipres depende del Ministerio, pero no es su obsesión. Mientras que para la Adres es su necesidad. Necesitamos hacer modernizaciones, pero no hemos avanzado mucho por el COVID-19.

Tengo entendido que, paradójicamente, con la emergencia del COVID-19 el gasto en salud ha disminuido y eso les ha dejado una rentabilidad muy alta a las EPS. Cercana al 20 %. ¿Es cierto?

No he mirado las cifras; las recoge el Minsalud. Pero, precisamente por eso, la operación de las canastas COVID-19 está prevista en un análisis que el Ministerio está haciendo. Esos recursos adicionales y excepcionales del COVID-19 se van a operar en la medida en que haya evidencia de que son insuficientes. Pero si son suficientes, pues no tendría sentido darles más plata a las EPS.

¿Están gastando adecuadamente la plata las EPS? ¿Cómo verificarlo?

El registro de suficiencia de la UPC se tiene que hacer cada tres meses. En esa información ellos reportan lo que han gastado. Pero siempre hemos tenido dificultades con el régimen subsidiado, porque los hospitales públicos poco reportan con suficiencia y plenitud. Y las EPS del régimen subsidiado dependen de los hospitales públicos. Ellos dicen que tienen déficit, pero cuando uno les pide indicadores de las atenciones que han hecho y del precio no los tienen. Es un reto que están omitiendo. Seguramente cuando llegue diciembre van a decir que no pudieron hacer las adecuaciones del sistema. En cambio, en el régimen contributivo, esa información sí se utiliza y ellos la reportan.

¿Cómo garantizar que los recursos lleguen a los hospitales directamente?

Muchas de las medidas implementadas contemplan el giro directo, entre ellas las canastas COVID. Las otras medidas implementadas por el Minsalud también se han centrado en el fortalecimiento de la red y estamos pensando en anticipos para el sostenimiento de la capacidad en UCI, que está pendiente de reglamentar.

Otro tema que ha quedado de lado por culpa del COVID-19 es el Acuerdo de punto final, que también involucra mucho dinero y busca resolver las deudas con las IPS públicas y privadas. Hace una semana el ministro de Salud dijo que se ha dilatado. ¿Cuál es el problema y en qué punto está ese acuerdo?

No sé bien a qué se refería precisamente el ministro cuando hablaba de dilatar. Este es un proceso en el que se revisan las cuentas de tecnologías pagadas con recursos NO UPC, que se habían prescrito desde 2019 hacia atrás. Las cuentas que tenemos que revisar son de hasta 10 años. Esto tiene dos fases: una que es la fase de saneamiento que hace Adres, que se pone de acuerdo con la EPS, revisan las cuentas y luego generan unos pagos. Detrás de esto hay un gran trabajo. Nosotros lo que hicimos fue acortar los calendarios para definir las reglas de auditoría, después de haber pactado un proceso transparente y equitativo. Ya encontramos al auditor. Hubiéramos querido dos firmas, pero las condiciones económicas y operativas solo las alcanzó uno. El 17 de junio empezamos a recibir cuentas documentales, y ya vamos a publicar el calendario para que las EPS las radiquen. Estamos haciendo el mayor esfuerzo para que esas cuentas sean auditadas y resueltas. Esperamos sacar reportes periódicos sobre cómo va ese acuerdo de punto final.

¿Por qué en este sistema ha sido tan difícil aclarar cuentas entre los diferentes actores?

Porque este sistema se acostumbró a facturar por actividad. En la medida en que el sistema fue aumentando de cobertura y la gente, a su vez, utilizando sus servicios, el número de actividades que se han prestado son muchísimas. Pero cuando usted factura por actividad tiene un problema: existe una gran probabilidad de equivocarse. Adicionalmente, muchas de estas cosas se han hecho en papel, pero aún estamos en mora de implementar la factura electrónica con soportes electrónicos. Entonces, todavía hay gente que manda una factura con las 20 hojas de la historia clínica del paciente y hay mucha probabilidad de que usted genere errores. Hay mucha minucia detrás de esto, que en mis dos meses en Adres he comprendido mejor. Eso muestra que hay una tarea pendiente enorme de los agentes del sector por mejorar sus procesos administrativos y que necesitamos implementar las facturas electrónicas. Si algo debe evitar el sistema de salud es el papel. La modernización del sistema de salud aún está pendiente y es una gran tarea.

Cambiemos de tema: el artículo 72 del PND del Gobierno Santos, que buscaba poner un precio a los medicamentos basado en su valor terapéutico antes de entrar al mercado colombiano, nunca se reglamentó. De hecho, lo han intentado tumbar varias veces. ¿Cómo, entonces, garantizar ahora que esas nuevas medicinas ingresen al sistema con un precio justo?

La Adres es la responsable de pagar esas nuevas tecnologías que no estaban en el sistema el año anterior. La regla es que si ese medicamento tiene un efecto superior a los que ya están en el país, no estará incluido en el presupuesto máximo. Cuando eso suceda, la Adres va a trabajar con una recomendación de valor de referencia que debe hacer el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), que ha estado trabajando en la metodología. Esa metodología nos permitirá a nosotros identificar realmente la efectividad de un medicamento basado en una revisión de la evidencia y en una evaluación de pares. La Adres ya ha venido fortaleciendo su equipo para poder replicar estos ejercicios.

En otras palabras, es un camino que encontraron para salvar el artículo 72 que tantas veces han intentado tumbar.

Vamos a hacer lo que conceptualmente quería hacer el artículo 72: decidir a qué valor de referencia se debería pagar una tecnología nueva que llegue al país. Pero no es precio, porque nosotros no lo regulamos.

En medio de este nuevo escenario, ¿qué es lo que más le inquieta?

Que salgamos bien de todo este proceso. A veces mi impresión es que este sector pocas veces se preocupa por cómo operar. Desde Adres queremos hacer las cosas bien, pero siempre tiene el estrés de la casuística del sector. Entonces, por ejemplo, en el COVID-19, usted está en medio de una pandemia y tiene que garantizar un flujo, pero también tiene responsabilidades frente a las entidades de control y a los colombianos de usar bien los recursos. Ser rigurosos en esos procedimientos y repensar en esos procesos me parece un reto.

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