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En una lista, enumeré algunas de las cosas que varios psicólogos y psiquiatras me dijeron de lo que sabemos de la depresión: que afecta a 280 millones de personas en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud. Que cada año se suicidan más de 700,000 personas. Que cualquier persona puede deprimirse, a cualquier edad, sin importar si es rica, pobre, negra o blanca. Que afecta más a las mujeres que a los hombres. Y también que, si no hacemos nada, se convertirá pronto en una de las principales causas de discapacidad, impactando en la calidad de vida y la productividad de millones de personas. A pesar de todo esto, y de que usamos la palabra “depresión” hace por lo menos 350 años, pocos se alcanzan a imaginar lo que todavía no sabemos de la depresión.
“El conocimiento sobre la depresión ha avanzado mucho durante los últimos años, pero aún queda mucho por comprender. El diagnóstico, por ejemplo, se basa en los análisis clínicos, ya que no existen marcadores biológicos como en otras enfermedades. Hoy no podemos hacer una prueba para detectar la depresión. Se diagnostica a partir de la entrevista con el paciente y la identificación de signos y síntomas asociados, lo que sigue generando una serie de preguntas”, dice José Manuel Calvo Gómez, médico especializado en Psiquiatría y director del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia (UNAL).
Sabemos que la depresión “sucede” en una parte especial de nuestro cerebro, que involucra el funcionamiento de regiones como la corteza cingulada anterior, el hipocampo, la corteza insular y la amígdala. Pero aquí también surgen y se regulan los estados de ánimo en general, como la alegría que se siente al ver nacer el primer hijo, o la tristeza que produce que el equipo de fútbol pierda la final de la liga, lo que comienza a complicarlo todo un poco. En algún momento de nuestra vida, es posible que nos hayamos preguntado si esa tristeza que sentimos es solo eso, o es algo más: ¿estaremos deprimidos?
Después de que su equipo favorito pierde una final, por ejemplo, es relativamente normal estar triste y tener un ánimo depresivo durante unos días. Si usted fuera un jugador de ese equipo, su ánimo depresivo podría durar incluso un poco más que la tristeza, el desánimo o el poco apetito del hincha promedio. Sabemos que los seres humanos podemos sentir tristeza en reacción a situaciones externas que vivimos. Esto no solo es normal, sino que es una parte fundamental de nuestra capacidad adaptativa. La tristeza nos ayuda a enfrentar y procesar eventos adversos, como la pérdida, el fracaso o el cambio. A través de esta emoción, nuestro cerebro y cuerpo trabajan juntos para ajustar nuestras expectativas, adaptarnos a nuevas circunstancias inesperadas y buscar soluciones y salidas.
¿En qué momento eso se vuelve un problema? Los científicos también se han planteado esta cuestión, a través de extensos debates que no tienen una respuesta definitiva. No ha sido fácil trazar una línea entre un estado de ánimo depresivo temporal y “normal”, con algo mucho más serio. Como bien escribía Gordon Parker, profesor emérito de psiquiatría en la U. de Nueva Gales del Sur, en The Convesation hace unos meses: “no existe una frontera precisa entre los estados de ‘ánimo depresivo’ y la ‘depresión clínica’”. La razón es sencilla, explicaba un grupo de científicos en la prestigiosa revista médica The Lancet en 2022: “muchas de las características clave de la depresión también son parte de la respuesta humana normal a la adversidad, sin una línea clara que separe la tristeza o angustia cotidiana, de una condición clínica”.
Debido a eso, agregaban, ningún trastorno de salud mental refleja una complejidad comparable al de la depresión. Los científicos han intentado ordenar ese caos. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), una de las herramientas más importantes utilizadas por los profesionales de salud mental de todo el mundo para diagnosticar trastornos psiquiátricos, la depresión clínica o depresión mayor, se diagnostica después de que el paciente presente cinco de una lista de nueve síntomas.
En esa lista, se incluyen cosas como la tristeza o ánimo deprimido la mayor parte del día, la pérdida de interés o placer en casi todas las actividades, y cambios significativos en el peso o apetito. También están el insomnio o la hipersomnia (que es dormir en exceso), la agitación o retraso psicomotor, la fatiga o pérdida de energía, los sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, las dificultades para concentrarse o tomar decisiones, y los pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. El paciente diagnosticado con depresión mayor debe presentar entonces cinco de estos síntomas durante al menos dos semanas seguidas, y uno de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o de placer.
Algunas personas, sin embargo, no están del todo convencidas de ese método. Creen que reducir la depresión a una lista de síntomas podría no captar todas sus complejidades y matices. ¿Por qué esos nueve síntomas y no otros?, se preguntan. La CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades), un sistema de clasificación para diagnosticar y registrar enfermedades, trastornos y otras condiciones, realizada por la Organización Mundial de la Salud, incluye, por ejemplo, otro síntoma: la “desesperanza sobre el futuro” (que no hace parte del DSM). Los científicos en The Lancet agregan, de hecho, que ambas herramientas deberían también considerar la “disminución del impulso” como otro síntoma depresivo.
Aún más controversial es la cuestión de por qué un diagnóstico de depresión se da cuando se cumplen cinco de nueve síntomas. ¿Qué sucede si alguien cumple solo con cuatro? Tanto el DSM como la CIE-11 exigen al menos cinco síntomas como criterio, porque esta cantidad ha mostrado ser útil en la práctica clínica para diferenciar a quienes sufren depresión mayor de quienes tienen episodios normales de tristeza profunda. Los estudios que respaldan este umbral indican que cinco síntomas proporcionan una medida adecuada de la gravedad necesaria para justificar el diagnóstico y el tratamiento que le sigue.
Sin embargo, la elección de este número no es exacta ni universalmente aceptada, y varias investigaciones han encontrado que personas con menos de cinco síntomas, es decir, con una depresión subumbral, como le llaman los científicos, pueden experimentar un deterioro significativo en su vida diaria y un riesgo de futuros episodios depresivos.
¿Deberíamos, entonces, expandir el concepto y diagnóstico de la depresión? No es una pregunta nueva ni sencilla. Establecer nueve síntomas con un umbral de cinco puede simplificar en exceso la complejidad de la depresión. Pero eliminar completamente este criterio tampoco parece razonable. Como explican los científicos en The Lancet, ampliar demasiado el diagnóstico podría “reforzar las quejas actuales sobre la medicalización del dolor normal”. Es decir, podríamos confundir la depresión con la tristeza episódica y normal asociada a estar vivo. Tal confusión, además, podría llevar a que personas que sufren de una verdadera depresión vean su condición como una simple reacción normal y, por lo tanto, se desmotiven a buscar el tratamiento adecuado.
Si quisiéramos seguir, podríamos incluso integrar la cultura a esta discusión. Durante las últimas décadas, algunos autores han criticado que el DSM y la CIE están sesgados porque se han basado en investigaciones sobre la depresión llevadas a cabo fundamentalmente en países de altos ingresos y predominantemente de habla inglesa. ¿Y si tenemos maneras distintas de sentir y expresar la tristeza o la angustia? La soledad, la ira o los dolores de cabeza no están incluidos en esas evaluaciones, pero los científicos en The Lancet reconocen que son síntomas más comunes entre personas de origen africano, asiático, caribeño, latinoamericano, y en poblaciones indígenas de diferentes partes del mundo.
Incluso tenemos maneras muy distintas de nombrar lo que nos sucede. No en todos lados le llamamos “tristeza”, “angustia” o “depresión”. En muchas culturas, el malestar emocional se expresa a través de modismos o expresiones idiomáticas que no encajan directamente en los criterios clínicos. Por ejemplo, en Corea existe el término hwa-byung para describir una ira reprimida que se manifiesta físicamente, mientras que en África subsahariana es usual escuchar kufungisisa que significa “pensar demasiado”, reflejando síntomas similares a los de la depresión, como tristeza, falta de motivación y dificultades para dormir.
Con todo esto, Parker sugiere “(…) rechazar un modelo de ‘talla única’ para considerar la ‘depresión’ y, en su lugar, favorecer un modelo de ‘todos los tipos’. Existen múltiples tipos de depresión (normal y clínica), y esta última refleja diferentes causas biológicas, psicológicas y sociales y, por lo tanto, requiere tratamientos que aborden el factor causal”. Pero si reconocer y diferenciar la tristeza y el ánimo depresivo de la depresión clínica ha sido difícil, encontrar las causas de la depresión ha sido incluso mucho más complejo.
¿Por qué estamos deprimidos?
El concepto moderno de depresión tiene raíces en intensas discusiones sobre la melancolía, ocurridas durante los últimos 2.500 años. Los griegos antiguos se referían a ella como un estado caracterizado por la tristeza profunda, el desánimo, el insomnio, los pensamientos suicidas y el miedo a la muerte. “Si el miedo y la tristeza duran mucho tiempo, tal estado es melancolía”, escribió Hipócrates, el padre de la medicina, en su libro Aforismos. A lo largo de esa historia, la melancolía tomó diversas formas: en la Edad Media fue asociada con la locura o la posesión demoníaca, mientras que en el Renacimiento, algunos la consideraron un temperamento o un estado natural de personas intelectuales.
Hipócrates creía que todos los mecanismos corporales de nuestro organismo estaban provocados por la cantidad de cuatro fluidos internos, llamados humores: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema. El exceso de bilis negra daba lugar a la personalidad melancólica. Una creencia popular por aquellos años era que podía tratarse mediante el control del aire, la dieta, el ejercicio, el sueño, la evacuación y la saciedad y emoción. De hecho, el médico griego Claudio Galeno ofrece en su obra “Sobre la naturaleza del hombre” una larga lista de alimentos que creía que provocaban melancolía. Galeno aconsejaba evitar la carne de cabras, bueyes, toros, asnos, zorros, perros, liebres, lobos y jabalíes.
Fue el psiquiatra alemán del siglo XIX, Emil Kraepelin, quien comenzó a referirse a diversas formas de melancolía como “estados depresivos”. Kraepelin adoptó un enfoque clínico y vinculó la melancolía con un trastorno mental que incluía síntomas depresivos, lo que él llamó “psicosis maníaco-depresiva” (y que hoy se entiende como trastorno bipolar y trastornos depresivos mayores). Poco a poco, anotan Diogo Telles-Correia y João Gama Marques en un repaso histórico publicado en la revista Frontiers in Psichology, “el término melancolía fue desplazado paulatinamente por el término depresión, que tenía una connotación fisiológica, apareciendo en los manuales médicos como “depresión mental”.
Pero un elemento de la teoría de Hipócrates siguió vigente: la idea de que hay una clase de depresión que viene de adentro. En términos simples y generales, hoy algunos científicos creen que hay una depresión “reactiva” y una depresión “endógena”. La primera surge por la exposición a eventos vitales estresantes, como ser víctima de una agresión o perder a un ser querido. “La mayoría de los episodios tempranos de depresión tienen un inicio poco después de un evento vital estresante, especialmente uno que implique pérdida, decepción o humillación”, escriben los científicos en The Lancet.
En contraste, se cree que la depresión endógena tiene un origen más interno. De ahí su nombre: “endógena” proviene del griego “endon” que significa “dentro”, y “genes” que significa “originado” o “causado por”. Para el padre de la medicina, su origen era el exceso de la bilis negra; para los científicos modernos, la respuesta puede estar en la química del cerebro o incluso en los genes.
Se sabe que la depresión tiende a ser hereditaria en algunos casos. Los hijos de padres con depresión tienen un riesgo elevado de desarrollar depresión. ¿Acaso existe una especie de “gen de la depresión”? A inicios de este año, se publicó en Nature Genetics uno de los estudios más grandes e importantes que se han hecho sobre la genética de la depresión. Los investigadores incluyeron datos de casi un millón de participantes de ascendencia africana, del este y sur de Asia, así como muestras hispanas y latinoamericanas, logrando identificar alrededor de 205 genes adicionales asociados con la depresión.
Para entender cómo funcionan estos genes, es útil mirar el caso de la anhedonia. Sabemos que la anhedonia es un síntoma muy frecuente en la depresión clínica. Las personas que experimentan anhedonia sufren una incapacidad para sentir placer, un bloqueo que dificulta encontrar satisfacción o refuerzo positivo en cualquier actividad. Esto significa que, a medida que avanza el tiempo, estas personas pueden perder interés en actividades que antes solían disfrutar, como hobbies, relaciones sociales o incluso actividades diarias.
“Algunos estudios de asociación de genoma completo (o GWAS, por su sigla en inglés) han identificado al menos 102 variantes independientes y 269 genes asociados con la anhedonia en casos de depresión”, explica Diego Lievano Parra, profesor del Departamento de Psicología y miembro del Laboratorio de Neurociencia y Comportamiento de la Universidad de los Andes. Cuando se dice que un gen está “asociado” con la anhedonia, se hace referencia a que las personas que tienen esas variantes genéticas tienen una mayor probabilidad de presentar este síntoma en el contexto de una depresión clínica.
El riesgo genético de depresión, agregan en este debate los investigadores en The Lancet, probablemente se deba a pequeños efectos de cientos o miles de variantes genéticas comunes en el ADN de todos los que afectan diferentes aspectos del funcionamiento del cerebro. “La gran cantidad de variantes comunes involucradas implica que cada individuo tiene algunas variantes de riesgo para la depresión”, escriben.
A simple vista, entonces, podría parecer fácil dividir las causas de la depresión en externas, a partir de los hechos traumáticos que viven las personas; e internas (endógenas) a partir de la genética. Una realidad así de práctica podría abrir la puerta, en el caso de la depresión endógena, a explorar pruebas genéticas.
¿Se imagina una prueba rápida que le indicara si tiene genes que lo puedan destinar a la depresión? Pero, como suele ser usual, nunca nada es tan sencillo. ¿Por qué algunas personas que enfrentan eventos vitales estresantes no desarrollan depresión? ¿Por qué muchos hijos de padres afectados no presentan el síndrome, mientras que la mayoría de las personas que hoy tienen depresión provienen de familias donde los padres no la padecen? ¿Por qué algunos de estos genes parecen activar la depresión en unas personas, pero en otras no?
Naturaleza vs crianza
Durante décadas, los científicos debatieron sobre qué es aquello que nos hace ser lo que somos. Por un lado, estaban los que creían que era la naturaleza (nature)—los factores biológicos y genéticos— la que nos determina a lo largo de nuestra vida. En la otra orilla, estaban aquellos que sostenían que la crianza (nurture) —el entorno en el que nacemos y crecemos— era lo que realmente moldeaba nuestro comportamiento y personalidad. “Por suerte, en los primeros años de este milenio esta discusión encontró un escenario que nos permitió llegar a concluir sin tapujos que se trata de las dos”, resume Lievano.
Para entender por qué, el investigador de la U. de los Andes explica que un gen produce una proteína, que es esencial para funciones en el cuerpo, como la regulación de procesos biológicos y la comunicación entre células. Para que esto suceda, el gen se copia en una molécula llamada ARN mensajero (ARNm) en un proceso llamado transcripción. Luego, el ARNm sale del núcleo de la célula y guía la producción de la proteína. Sin embargo, este proceso depende de que el ARNm pueda leer el gen. Si no puede, no se genera la proteína. Lievano lo compara con acceder a un archivo en una computadora: a veces tienes la clave, y otras veces no. En términos bastante simples, una persona puede tener algunos de los genes asociados a la depresión, pero ¿de qué depende que esos genes se “activen”?
La respuesta podría estar fuera del cuerpo: nuestros genes están influenciados por el entorno en el que vivimos. “Descubrir la existencia de mecanismos que permiten silenciar o activar genes sin que se modifique el propio genoma, cambió nuestra comprensión. Este descubrimiento recibió el nombre de Epigenética y fue el puente que nos permitió comenzar a superar el debate de la genética versus la crianza”, dice Lievano.
En este contexto, a los científicos no les gusta hablar de genes asociados a la depresión, sino de vulnerabilidades genéticas. " Se parte del supuesto de que existe una predisposición de naturaleza genética a los trastornos psiquiátricos como la depresión. Pero esa vulnerabilidad no se considera suficiente para manifestar el trastorno, sino que necesita ser detonada o exacerbada por procesos ambientales”, agrega Gabriel Oviedo Lugo, especialista en Psiquiatría General y Psiquiatría de Enlace y profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana.
¿Cuál puede ser ese factor desencadenante? “Factores ambientales y culturales y/o familiares, como abandono o negligencia, abuso, maltrato físico, alguna condición de discapacidad, dificultades para el desarrollo de habilidades sociales, dificultades a nivel del establecimiento de vínculos o construcción del sentido de pertenencia e identidad, sensación de soledad, duelos, estrés agudo, haber experimentado situaciones traumáticas”, enumera Adriana Sofía Silva, magíster en Psicología y CEO Founder de Filigrana Caribe, un centro de formación clínica y psicosocial.
La lista es aún más larga, agregan los científicos en The Lancet: sufrir maltrato durante períodos críticos tempranos en la vida puede aumentar la predisposición de una persona a sufrir un episodio depresivo posterior. Los bajos niveles de actividad física, los patrones dietéticos poco saludables, el uso de sustancias psicóticas, el tabaquismo e incluso la desigualdad de ingresos están constantemente asociadas positivamente con el riesgo de depresión. Hay datos que sugieren la relevancia de factores como la contaminación del aire, los contaminantes orgánicos y metales pesados persistentes, y el ruido ambiental en el aumento del riesgo de desarrollar depresión. Aunque de muchas de estas asociaciones, advierten los investigadores, todavía queda mucho más por saber.
Lo que sí está completamente claro es que esa interacción entre genes y ambiente es más compleja de lo que deja ver la división y definición de depresión “reactiva” y “endógena”. De hecho, cada vez hay más investigadores que creen, en línea con Ovieda y Lievano, que esa subdivisión simplifica demasiado las cosas.
En un estudio sobre la genética de la depresión, publicado en abril pasado, los investigadores analizaron el ADN de más de 14.000 personas en Australia. “En primer lugar, confirmamos que los genes y el entorno no son independientes entre sí. Los genes influyen en el entorno en el que nos encontramos y en lo que sucede después. Los genes también influyen en cómo reaccionamos ante esos acontecimientos”, escribieron dos de los autores de esa investigación, Jacob Crouse y Ian Hickie, en The Conversation.
Para entender esto último, los investigadores proponen que imaginemos a dos personas: una con un alto riesgo genético de padecer depresión y otra con un riesgo bajo. “Ambas pierden su trabajo. La persona genéticamente vulnerable vive la pérdida del trabajo como una amenaza a su autoestima y a su estatus social. Siente vergüenza y desesperación. No puede buscar otro trabajo por miedo a perderlo también. Para la otra persona, la pérdida del trabajo tiene menos que ver con ella y más con la empresa. Estas dos personas interiorizan el acontecimiento de forma diferente y lo recuerdan de forma distinta”, explican. De esta manera, concluyen, el riesgo genético de sufrir modifica la sensibilidad al medio ambiente.
Saber eso abriría una puerta importante: “Desde el punto de vista clínico, las personas con mayor vulnerabilidad genética podrían beneficiarse de aprender técnicas específicas para controlar el estrés. Esto podría ayudar a algunas personas a reducir sus probabilidades de desarrollar depresión en primer lugar. También podría ayudar a algunas personas con depresión a reducir su exposición continua a factores estresantes”. En todo caso, Hickie y Crouse defienden que su investigación no respalda la distinción entre depresión reactiva y endógena. “Los genes y el entorno tienen una interacción muy compleja. La mayoría de los casos de depresión son una mezcla de genética, biología y factores estresantes”.
Incluso se sabe que los rasgos de personalidad (que en sí mismos tienen una variedad de raíces genéticas y ambientales), también están asociados con una mayor susceptibilidad a la depresión. Por ejemplo, dicen los científicos en The Lancet, se ha demostrado que las personas con alto nivel de neuroticismo (un rasgo de personalidad que se caracteriza por una tendencia a experimentar emociones negativas, como ansiedad, tristeza o irritabilidad, de manera más intensa y frecuente que otras personas) tienen una mayor probabilidad de enfrentarse a eventos estresantes en la vida, como problemas en el trabajo. Además, estas personas tienden a reaccionar a estos eventos con más facilidad al desarrollo de depresión.
Cada nuevo hallazgo abre puertas a nuevas posibilidades. “La ciencia continúa avanzando en la comprensión de la depresión a través de la biología molecular, la genética y las neuroimágenes. Estos esfuerzos buscan ofrecer una mayor precisión en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad”, finaliza Calvo. Todavía queda un largo camino por recorrer para entender la compleja naturaleza de la depresión, enfermedad que parece acompañarnos desde que tenemos memoria. Mientras tanto, un buen y necesario primer paso podría ser recordar y hacerles saber a todos quienes nos rodean que no estamos solos.
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