Con la liquidación de algunas EPS en Colombia una duda ha vuelto a asaltar a los usuarios del sistema de salud de Colombia: ¿Cómo elegir una EPS que garantice una buena prestación de servicios? ¿Qué elementos hay que tener en cuenta para seleccionarla, más allá de las conversaciones y recomendaciones de amigos y familiares?
No es fácil responder esas inquietudes, pero vale la pena tomarse unos minutos para tratar de resolverlas. Poder acceder a una buena atención dependerá, en gran parte, de la EPS que se elija.
Pero antes de enumerar alguna de las herramientas que pueden dar pistas para tomar una buena decisión, vale la pena hacer dos aclaraciones: la primera es que todos los usuarios se pueden trasladar de EPS sin necesidad de padecer complejos trámites. Desde 2018 el Ministerio de Salud creó una página web para hacerlo (aquí la puede consultar). Basta con crear un usuario y cumplir unos requisitos básicos como haber estado afiliado durante 360 días a su EPS, que necesite hacer unificación familiar o cuando necesita cambiar de ciudad y su EPS actual no presta servicios en el nuevo lugar de residencia.
La segunda salvedad tiene que ver con la liquidación de Coomeva: si bien los usuarios pasarán a otras EPS, deben esperar 90 días para cambiarse a la que prefieran. (En este artículo hicimos un ABC más detallado sobre ese proceso)
Dicho esto, los siguientes elementos pueden ser una guía a la hora de tomar una decisión:
1. ¿Cuáles EPS prestan servicios por departamento o municipio?
Aunque suene obvio, el primer paso es observar con detenimiento cuáles son las EPS que prestan servicios en la ciudad en la que vive un paciente. Para hacerlo con más detalle se puede consultar este enlace del Ministerio de Salud que muestra las cifras del aseguramiento en Colombia.
Al hacer clic en la parte central, donde dice Entidades Promotoras de Salud - EPS, es posible consultar cuáles hay en cada departamento o municipio. Basta con seleccionar el lugar específico en la columna de la izquierda.
Así puede ver, por ejemplo, que en Caquetá hay 8 EPS, pero la mayoría de la población (76,6%), que pertenece al régimen subsidiado, está concentrada en Asmet Salud. Por el contrario, en Cundinamarca hay 20 EPS.
2. ¿Qué red de hospitales tiene la EPS?
Como dice Diana Cárdenas, ex viceministra de Protección Social y Gustavo Morales, ex presidente de Acemi (la organización que agremia a las EPS del contributivo), el siguiente paso que debe seguir cualquier paciente es ver en detalle cuál es la red de prestadores que ofrece cada EPS. Para hacerlo basta con entrar a la página web de cada una de ellas. Todas deben tener un enlace en el que detallen con cuál es su red de hospitales, clínicas y centros de salud.
Para Óscar Bernal, profesor de la Maestría en Salud Pública de la Universidad de los Andes, es importante tener en cuenta esa red de prestadores que ofrece la EPS en otras ciudades, según los departamentos que frecuente cada persona. También hay que observar con detenimiento la red de urgencias.
Con estos elementos cada usuario puede observar la cobertura y las fortalezas en determinados territorios.
3. ¿Cuál es el estado financiero de las EPS?
Aunque no es un factor indispensable, saber cómo están las finanzas de la EPS que un paciente quiera elegir da una buena pista sobre cómo están manejando sus recursos.
Esos datos se pueden consultar en la Superintendencia de Salud que debe publicar los estados financieros tanto de las EPS del régimen contributivo como la del subsidiado. Este es el enlace para hacerlo. (Nota: la página de la Supersalud funciona bien).
Si hace 3 años, por ejemplo, los nuevos usuarios de Coomeva hubiesen navegado en esos informes, habrían tomado, seguramente, otra decisión.
4. ¿Qué tanto se demora en prestar un servicio una EPS?
Para el profesor Bernal, otro elemento clave para analizar la prestación de servicios de una EPS es el tiempo que puede tardar una de estas empresas atendiendo a sus usuarios. Esos datos también se pueden consultar en la Superintendencia de Salud en este link.
Aunque la última actualización es de 2018, ayuda a hacerse una idea de cuáles son las EPS que más tiempo tarde en prestar servicios de salud, atender a sus pacientes y entregar medicamentos.
5. ¿En cuáles EPS hay más quejas y reclamos?
La Supersalud también elabora unos informes en los que resume la cantidad de quejas y reclamos que tuvo cada EPS, según su número de afiliados. A diferencia de los anteriores documentos, en este caso estos datos los actualizan cada mes. Se pueden consultar en este enlace.
Para continuar con el caso de Coomeva, esta EPS recibió 193.100 peticiones, quejas, reclamos y denuncias en los últimos tres años. Durante ese mismo tiempo, registró una pérdida cercana a 550 mil afiliados.
(Ojo: esta información debe ser analizada por cada mil o 10 mil afiliados, para tener una comparación precisa. De lo contrario, puede haber una gran confusión, pues será normal que una EPS con 5 millones de afiliados tenga más quejas que una de 10 mil. Para hacer el cálculo número total de usuarios se puede consultar en este enlace)
6. Tutelas, otra buena pista de comportamiento
Un elemento más que puede ayudar a tomar una decisión a la hora de elegir una EPS es el número de tutelas que ha tenido que poner sus afiliados para ser atendidos o recibir un medicamento. Pese a que es un indicador que hay que observar con cautela (ha habido casos de tutelas muy controversiales), también puede dar una señal para elegir con más información.
Estos informes los publica año a año la Defensoría del Pueblo. En ellos detalla cuáles EPS recibieron más y menos tutelas. También discrimina la información por ciudades y departamentos. En este enlace se puede consultar el informe de 2021 (referente a las tutelas de 2020) y aquí el que muestra los datos de 2019.
(Como en el caso de las quejas, es indispensable detallar esos números por cada mil o 10 mil habitantes).
7. ¿Qué tan satisfechos están los usuarios?
Otra herramienta que es útil para tomar una decisión informada es la satisfacción de los afiliados de cada EPS. A principios de enero, el Ministerio de Salud presentó los resultados de una encuesta en la que mostraba la experiencia de 18.899 afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado en 234 municipios. En este artículo resumimos las conclusiones.
También, por supuesto, como dice Bernal, es útil preguntar a personas afiliadas su experiencia con cada EPS.
8. Programas de alto costo, otro buen elemento
Finalmente, como coinciden Cárdenas y Bernal, otro punto en el que debería fijarse una persona que quiere buscar una EPS es en sus programas de alto costo, especialmente, si es paciente de una enfermedad crónica.
La cuenta de Alto Costo tiene un buen compendio de información sobre eso. De hecho, cada año elabora un ránking de EPS basado en los mejores resultados en la gestión del riesgo de las enfermedades de alto costo como VIH, cáncer, hepatitis C, artritis reumatoide o hemofilia. En este enlace se puede consultar un resumen de la publicación del 2021 y en este otro se puede acceder al libro completo (hay que registrarse pero es muy sencillo).