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Guillermo Alfonso Jaramillo prefiere no sentarse en el escritorio principal de su despacho para atender las entrevistas. Como ser ministro de Salud no es un cargo de elección popular, asegura, en cualquier momento le toca dejarlo. “¿Qué tal que no saque adelante la reforma y en unos meses me toque presentarle la carta de renuncia al presidente? Este es un puesto transitorio; por eso, mejor sentarse en otro lugar”, dice entre risas. Al fondo está un retrato de Gustavo Petro y otro a blanco y negro de su papá, Alfonso Jaramillo Salazar, un médico y político liberal tolimenense, que hace más de 40 años estuvo el mismo puesto que hoy él ocupa.
Jaramillo, médico especialista en cirugía cardiovascular y pediátrica, exalcalde Ibagué y exgobernador de Tolima, le tocó asumir la difícil tarea de impulsar la reforma al sistema de salud que propuso Carolina Corcho, su antecesora. Admite que no participó en la construcción del documento inicial, pero afirma que desde que llegó al ministerio —hace un mes, exactamente—, se ha sentado a escuchar a todos los actores. Entiende que ha habido discordias, pero también cree que no están transmitiendo la información correcta sobre lo que busca con la reforma. “Parte de la culpa ha sido nuestra porque no hemos sabido comunicar”, apunta.
Mientras su perra, Pink, una Border Collie, da vueltas por el piso del despacho, Jaramillo conversó con El Espectador sobre algunos puntos claves que cambiarían con la reforma. Esta semana pasó la primera prueba de en la Comisión Séptima de la Cámara, pero le faltan varios pasos: debe ser discutida plenaria y, luego, en la en Comisión Séptima y la plenaria del Senado.
Usted es médico, trabajó como cirujano cardiovascular y pediátrico. Fue secretario de Salud en Bogotá y alcalde; conoce la complejidad del sistema y de la gestión pública. Hacer ajustes al sistema es algo que usted solía conversar con sus colegas. ¿Esta es la reforma con la que soñó en todos estos años?
Esta es una reforma que ha sido elaborada por muchas personas. Por todo el trabajo que he hecho en estos años, uno puede una idea de qué es lo que uno quiere en líneas generales. Yo tuve la posibilidad de ser gobernador en dos ocasiones. También fui concejal del municipio de Armero y diputado. Entonces, uno puede ver qué ha ocurrido durante todos estos 50 años. Hemos progresado, pero hay cosas que hay que transformar y cambiar. El sistema se convirtió en un sistema curativo y dejamos a un lado algo que es fundamental en la salud, que es la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud y la atención primaria. Lo que pretendemos es que a esa base se le dé la importancia que le hemos querido dar desde hace mucho tiempo. Y llegar a todos esos territorios en los que no está llegando la salud. Hoy el mercado no lo permite. El mercado funciona en estos grandes conglomerados urbanos, pero hay que llevar a un médico al Vichada, al Vaupés y a la Orinoquía. Para lograrlo tenemos que hablar del subsidio a la oferta. Tenemos que llegar a esas gentes, así sea costoso. No importa si no hay utilidad, porque es que la salud no puede seguir siendo un negocio.
En los últimos 15 años ha habido dos cosas importantes, fuera de las reformas y de las leyes que se han generado. Uno, es el fallo de la Corte Constitucional, la sentencia T-760 de 2008. Algunas se cumplieron, pero la mayoría no. Y, dos, en 2015, se logró la Ley estatutaria; donde se declara la salud como derecho fundamental.
Como la salud es un derecho y. el artículo 48 y 49 de la Constitución son muy claros: el Estado tiene que intervenir. Con todo lo que los colombianos aportamos vamos a ir a los sitios en donde el mercado no funciona. Y les vamos a poner médicos, enfermeras, nutricionistas y psicólogos. Y les va a llegar el dinero para que puedan mantener esa atención.
¿Usted participó en la construcción de esta reforma antes de que fuera presentada al Congreso?
No, no. Participé muy activamente en la ley estatutaria. Inclusive, nos movilizamos. Yo era secretario de salud y marchamos por la reforma. Desafortunadamente, pasaron 5 años y no se reglamentó la ley. Si la hubiéramos reglamentado, seguramente no estaríamos hoy en el Congreso.
Algunos críticos dicen que esta reforma ha sido poco participativa y poco transparente. Por ejemplo, nunca se conoció un borrador oficial del documento antes de que fuera radicado por Carolina Corcho y en la aprobación en la Comisión Séptima, a los ojos de algunos, se votaron artículos en bloque en los que hizo falta discusión. ¿No cree que con todos estos ingredientes ha ido perdiendo un poco legitimidad en ese proceso?
Hay estilos, pero se hicieron las audiencias. Yo vi que la doctora Carolina Corcho recorrió el país. Ha habido un debate muy profuso, muy intenso durante todos estos meses. Llevamos febrero, marzo, abril, mayo… cuatro meses discutiendo. En este corto tiempo que he estado, ha habido una gran cantidad de debates. Y yo me he reunido con trabajadores, con pacientes, con EPS o quienes la representan, con las sociedades científicas. Este lunes me voy a reunir con todos los presidentes de las EPS y sus representantes legales. Me voy a reunir con las cajas de compensación. Lo que yo creo es que han satanizado la ley, han informado lo que no es, y nosotros no hemos sido capaces de divulgar y hacer buena comunicación a la gente; no lo hemos comunicado adecuadamente. Pero, en la medida en que la gente vaya conociendo el texto, todas esas situaciones de zozobra se van a ir acabando.
¿A qué se refiere?
Primero, nosotros no estamos acabando las EPS. Se van a transformar, pero van a continuar con sus afiliados, les vamos a pagar por cada afiliado. Vamos a pagarle hasta $8 billones de los casi $100 billones que espero tenga el presupuesto para la salud el año entrante, para que sigan haciendo la misma actividad. Si yo estoy en una EPS, yo voy a continuar en esa EPS. Y como vivo en la Calle 123 con carrera sexta, entonces, mi EPS tendrá su Centro de Atención Primaria (CAP) en esa zona, a donde yo podré ser atendido. Y si yo necesito una atención de mediana o alta complejidad, sigo en la red, que se va a constituir con el distrito, aquí en Bogotá, con los departamentos y con las EPS, que se transformarán en “gestoras de salud y vida”.
Entonces, si una persona vive en Ciudad Bolívar, y ahí no hay un Centro de Atención Primaria (CAP) de su EPS, irá al del distrito, que le queda cerca a la casa. Pero ya hay un acuerdo entre esa EPS y el distrito: si ese paciente necesita una atención de mediana o alta complejidad, hay claridad hacia donde hay que referirlo.
O sea, aquí lo que esperamos es mejorar, pagarle a tiempo a las clínicas y a los hospitales, para que ellos le puedan pagar a sus trabajadores. Hoy tenemos más de 100 hospitales en alto riesgo. En esas zonas apartadas, las EPS no contratan con ellos porque sacan a la persona para la capital del departamento. Y ese hospital se queda sin poder prestar servicios, pero tiene que pagar a la enfermera.
Entonces, vamos a hacer cambios, pero aquí no es cierto que se acaben las EPS. El servicio tiene que mejorar, porque vamos a pagar directamente a las clínicas, que le cobran a la Adres; es sencillo. Lo que aspiramos es a corregir los defectos que se han venido presentando y construir sobre lo construido.
Pero, ¿quién hará la afiliación de los usuarios y gestionará el riesgo en salud, que hoy hacen las EPS?
El riesgo financiero corresponde al Estado. El riesgo de salud estará compartido con las EPS y el Estado. Vamos a ir de la mano. En la reforma el presidente quedó con una sola facultad extraordinaria: capitalizar a la Nueva EPS, que es mitad pública, y mitad privada (de las cajas). Entonces, me preguntan: “¿Para qué capiltalizarla si van a acabar con las EPS?”. Yo reitero: no las vamos a acabar; las vamos a transformar. Nueva EPS está en gran parte de los municipios del país y, de la mano de todas las “gestoras de salud” vamos a transitar hacia un mejor sistema.
¿Y con quién se afiliaría un usuario?
Usted no necesita afiliarse a través del CAP. Usted escoge su EPS, la que le guste, la que crea que le sirve más. Eso es libre elección, eso no se va a restringir. Entonces, si usted está en Ciudad Bolívar, usted va a ese CAP más cercano y esa “gestora de salud” lo afilia. Entonces, a mí, la que hoy es mi EPS [en el fututo, gestora de salud] me va a decir mi CAP cercano a mi casa. Y para mantenerlos afiliados, vamos a evitar que se pelean entre ellas. ¿Para qué tener, por ejemplo, una EPS que está en Bogotá y en Putumayo, pero allí solo tiene uno o dos afiliados? Lo mejor, entonces, es que lleguen a un acuerdo.
Si tengo un hijo con cáncer al que le niegan tratamiento o no encuentra cita con el especialista, que suele pasar, ¿contra quién pongo una tutela?
Contra el Estado.
¿Pero contra qué entidad?
El Estado porque es el que me tiene que responder. Tiene que poner una tutela contra el Estado de Colombia. Pero, mire, es que están satanizando la reforma y no la conocen. Hay artículos, como el 55, dedicados exclusivamente a mantener esas redes para tratar las enfermedades crónicas, y para que los pacientes tengan todo el tratamiento especial médico requerido, dentro de la institución prestadora de salud o institución de salud del Estado. Es decir, aquí no hemos dejado nada por fuera, porque esos son derechos adquiridos. Todas esas atenciones de las EPS, que se van a transformar en gestoras en el tránsito de dos años, tienen la obligación de mantener el médico tratante, y de dar los servicios especiales a los pacientes.
Para lograr todo eso, ustedes proponen también la construcción de 2.500 Centros de Atención Primaria (CAP). ¿En cuánto cree que va a estar listo ese sistema? ¿Lo logrará en dos años?
La gran mayoría de los centros están construidos hoy. Un ejemplo: en Ibagué hay 25 centros de salud que hoy están abandonados. Cuando fui alcalde, los abrí, les puse médicos y enfermeras. Entonces, vamos a ayudar a los municipios a que los abran, vamos a apoyarlos. Tenemos previsto que cerca de $1,5 billones se puedan ir invirtiendo para llegar a todos esos sitios. Eso es paulatino, no se puede construir de un momento a otro. Así como hoy el 75% de la red hospitalaria del país es privada, muchos CAPS van a ser privados. Muchas “gestoras en salud” van a abrir sus CAPS.
Pero, ¿tienen un cálculo de cuántos nuevos CAPS se requieren construir?
Habíamos hablado de cerca de 2.000, como usted dijo. Estamos calculando que en el transcurso de este año debemos buscar equipos, unos 11.751, que van a estar en todas esas zonas. Pero, repito, hay mucha infraestructura que vamos a utilizar. Otra, nos toca demolerla y construir una nueva. Ese es un estudio que estamos haciendo.
Para poder llevar a cabo la reforma hay que sacar adelante un tema clave: crear un sistema de información, uno de los grandes sueños de este sistema de salud. Sin embargo, en estas tres décadas ha sido imposible consolidarlo. La reforma lo propone. ¿En cuánto tiempo creen que estará listo y quién asumirá esa tarea?
Usted tiene toda la razón. Ya hace más de 20 años hemos estado hablando de tener una historia clínica única y no hemos podido lograrlo. Ese es un gran reto y está contemplado en la reforma. Nos corresponde buscar, entre todos, cómo lo logramos; no va a ser un trabajo exclusivamente de nosotros. Ya se han hecho unos estudios del Banco Mundial y del BID. Además, estamos iniciando un trabajo acá en el Ministerio, incipiente pero importante, direccionado hacia ese punto. Nos toca trabajar mucho. Es fundamental.
Uno de los grandes protagonistas de esta gran reforma va a ser la ADRES, que entre otras cosas asumirá la tarea de revisar las casi 8 millones de facturas mensuales que genera este sistema. Pero, la ADRES se enfrenta a muchas dificultades, especialmente en auditorías. Son desafíos muy complejos. ¿Cómo va a ser para que no se le salga de las manos este gran monstruo que le toca ahora manejar?
Le voy a leer las funciones que en la ley les corresponden a las gestoras: realizar la auditoría de calidad de cuentas médicas y concurrente de las prestaciones de servicios de salud del componente complementario de la ADRES. A esos hospitales, que van por los centros de atención primaria, les vamos a mandar el presupuesto. Pero la mediana y alta complejidad van a las clínicas. Todas estas funciones y la auditoría las van a realizar las “gestoras de salud”. Para eso es que se les va a pagar el 8% de todo lo que es el volumen de dinero de la salud. El ADRES tiene que entonces hacer unas auditorías que va a hacer al azar para mirar si las EPS están cumpliendo adecuadamente. Se audita y nosotros pagamos. Además, esa entidad todavía tiene forma de expandirse y de poder organizarse.
Una de las principales razones por la que los colombianos presentan más tutelas es por poder lograr una cita con un especialista; a veces tarda mucho. Eso pasa, entre otras cosas, porque no tenemos suficientes especialistas. ¿De dónde van a sacar más especialistas?
Eso no pasa, solamente, porque no tengamos suficientes especialistas. Es porque a veces restringimos el gasto. A tal punto de que no le damos la autorización al paciente. Fuera de eso, como no pagan a los hospitales, entonces cierran el servicio y pierden ese especialista que tiene la clínica. Y usted tiene razón, hay una limitante: no tener suficientes especialistas. Pero eso no pasa en las zonas céntricas del país; sino en sectores que no son grandes capitales. Además, hay otro punto: lo restringido y elitista que es la formación de especialistas. Yo, por ejemplo, estuve un año en Austria haciendo cirugía general. Después me fui a Suecia, donde 5 años de cirugía cardíaca y, después, hice 2 años de cirugía cardíaca pediátrica, para terminar siendo cirujano cardíaco pediátrico. Muchos colombianos no encuentran aquí un sitio para poder hacer sus especializaciones y terminan en el exterior. Entonces, hay que incentivar tanto que las universidades y los hospitales universitarios públicos y privados puedan generar más especialistas. Especialmente médicos familiares. También debemos poder lograr acuerdos y convenios con los países amigos como Chile, Argentina, Brasil.
Una reforma tan ambiciosa, copta toda la agenda del ministerio, pero no sabemos en qué otros temas avanza su administración. Y hay temas urgentes, como la implementación del Plan de Decenal de Salud Pública, que guía muchos territorios…
Nosotros tenemos unas metas muy claras. Antes de que usted llegara, estábamos revisando ya el Plan Nacional de Desarrollo, que es el que nos guía y plantea las metas para estos cuatro años. Primero, estaban las metas que venían del Gobierno de Duque. Ahora ya comienzan las metas que nosotros tenemos. Encontramos trece líneas claras que quedaron en el PND. Por otro lado, identificados unas cincuenta más que tienen que ver con sectores como los indígenas, los afros y diferentes poblaciones. Y, por supuesto, luego vienen los planes bienales que se tienen que generar con la colaboración permanente delos territorios. Todo eso se tiene que compaginar en un trabajo muy claro en salud pública. Tenemos dos bloques grandes: uno que es el tema de seguridad social y, dos, todo lo que tiene que ver con salud pública. En eso tenemos que enfocarnos. No podemos dejar que la reforma nos impida continuar en el trabajo normal del Ministerio.
El INVIMA es una entidad clave y con muchos trámites represados. Lleva 10 meses sin una dirección. ¿Por qué lleva tanto tiempo sin cabeza? ¿Ya tiene en mente a alguien para poner al frente de esa entidad?
Cuando hay un encargado, eso no quiere decir que no se esté cumpliendo con el trabajo. La última determinación la tiene el señor Presidente de la República, pero un encargo no quiere decir que no existe una cabeza y que no haya todo un equipo para trabajar. Yo ya me reuní con la persona encargada y en estos días, apenas me dieron un poquito de tiempo la reforma, me reuniré con todo el personal para dejar muy claras las líneas que el Presidente le ha planteado al INVIMA para este gobierno.
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Por Sergio Silva Numa
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