Comenzó lo que será el último intento de reformar el sistema de salud en esta administración. Con el Gobierno de Gustavo Petro entrando en su año final, ya no habrá margen para reiniciar un trámite tan complejo si la Comisión Séptima del Senado decide archivar, una vez más, el proyecto. O la reforma logra superar el examen en el Congreso o se hunde definitivamente. “La reforma a la salud está radicada en la Comisión Séptima del Senado desde el 2 de abril y aún no inicia su debate. El pueblo colombiano exige un cambio en el sistema de salud. La reforma es para la gente, no para los intereses de unos pocos”, escribió este lunes el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, en X, cuestionando lo que para el Gobierno ha sido una dilación injustificada.
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Tras superar con relativa comodidad sus dos debates en la Cámara de Representantes —donde el Ejecutivo cuenta con mayorías—, el proyecto llegó al Senado, donde el panorama es mucho más difícil. Desde abril, los senadores de esa comisión han solicitado en ocho ocasiones prórrogas para presentar el informe de ponencia del tercer debate y, en paralelo, se han realizado más de tres mesas técnicas con participación de pacientes, la industria, las EPS y el propio Gobierno. (Puede ver: No, el paracetamol no causa autismo)
Durante todo ese tiempo, nadie parecía moverse. El sector afín al Gobierno presentó una ponencia positiva y el Centro Democrático, partido opositor, presentó una de archivo. La Comisión Séptima tiene 14 senadores y cualquier proyecto necesita una mayoría para pasar. En 2024, nueve senadores votaron contra el proyecto y la reforma se hundió.
Sin embargo, en las últimas horas ocurrió algo que descolocó al mundo de la salud. Tres senadoras que hicieron parte del grupo de nueve congresistas que en el pasado hundió el proyecto, sorprendieron al presentar una ponencia positiva alternativa. En esta ocasión, decidieron apostarle a una reforma al sistema, aunque bajo sus propios términos. Se trata de un tercer camino que no se ajusta del todo a la propuesta del Gobierno (y, de hecho, contraria en varios de sus puntos), pero que tampoco convence a los sectores más críticos de la reforma. (Vea: Beber cerveza podría hacerlo más atractivo para los mosquitos)
Lo económico, una clave
El documento, de más de 440 páginas, fue radicado por las senadoras Norma Hurtado, Lorena Ríos Cuéllar y Ana Paola Agudelo, quienes en el pasado estuvieron entre las voces más críticas frente a la iniciativa del Gobierno. Hurtado, por ejemplo, ha encabezado debates de control político contra el Ministerio de Salud y ha cuestionado con fuerza los avales fiscales otorgados por el Ministerio de Hacienda al proyecto oficial. Ninguna de las tres estuvo presente este lunes en el primer intento por retomar la discusión.
Su propuesta alternativa parte de un principio: que el Estado asuma la gestión del riesgo financiero, mientras que las EPS —convertidas en Gestoras de Salud y Vida— se encarguen del riesgo en salud. En términos sencillos, el riesgo financiero se refiere a la responsabilidad de manejar el dinero del sistema: recaudar, administrar y garantizar que los recursos alcancen para cubrir la atención de todos los afiliados. El riesgo en salud, en cambio, implica organizar y responder por la atención de las personas: desde la prevención y los diagnósticos hasta los tratamientos y seguimientos, garantizando que el paciente reciba lo que necesita en el momento justo y adecuado.
Hoy, las EPS gestionan ambos tipos riesgos. Lo hacen bajo una lógica: como son las que reciben la UPC (la plata que les gira el Estado por cada persona), afilian a los usuarios, contratan la red de hospitales y clínicas a la que acceden los colombianos, y se encargan de orientarlos dentro del sistema, también son las que pueden controlar el gasto.
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En principio, la idea de “dividir” la gestión de ambos tipos de riesgo no convence a personas como Jairo Humberto Restrepo, profesor e investigador en economía de la salud de la Universidad de Antioquia, en Medellín: “No es conveniente, porque de entrada le resta al sistema un asunto crucial: hoy las EPS asumen que, al gestionar un seguro de salud, deben responder con su propio patrimonio si hay pérdidas. Al decir que las EPS se convierten en Gestoras sin asumir riesgo financiero, el negocio, contrario a lo que puede pensar el Gobierno, se vuelve incluso más atractivo para ellas, pues no estarían arriesgando nada. Todo el riesgo se trasladaría a la Adres, y la pregunta clave que habría que hacerle a su director es si esta entidad está preparada para asumir todo lo que eso implica”.
Lo que Restrepo está diciendo es que, actualmente, las EPS asumen tanto la responsabilidad de garantizar la atención médica como el riesgo financiero con su propio patrimonio, lo que las obliga, en teoría, a ser responsables. Por eso existen mecanismos como las autorizaciones: al recibir y gestionar un dinero limitado, la EPS se esfuerza por que alcance para todos los servicios que deben cubrir. Si se separan estos riesgos y la Adres, es decir, el Estado, asume todo el riesgo financiero, las gestoras solo tendrían que encargarse de la atención, y el temor es que pierdan incentivos para controlar el gasto y administrar los recursos con eficiencia, ya que no tendrían nada que perder.
Prueba de que hacia allá apunta la ponencia de las senadoras es que, entre las responsabilidades asignadas a la Adres, se incluye constituir un fondo de reaseguro para enfermedades de alto costo, raras u huérfanas cuando la UPC no sea suficiente, así como calcular, mantener y actualizar reservas técnicas para este fondo, garantizando que estén invertidas adecuadamente. Constituir reservas técnicas es una parte clave de la gestión del riesgo financiero. De esta manera, el Estado se está haciendo responsable de garantizar que el dinero siempre alcance para cubrir los costos de salud, pero le está dejando a las EPS —convertidas en Gestoras— la responsabilidad de organizar y asegurar la atención.
En este contexto, la ponencia de las senadoras mantiene la UPC, que seguirá financiando los servicios y tecnologías en salud, con los recursos girados directamente desde la Adres a los hospitales y clínicas. Sin embargo, propone cambios en su cálculo. A diferencia de lo que sucede actualmente —donde la prima es definida por el Ministerio de Salud—, la propuesta establece que una universidad pública y una privada harán los estudios para definir ese aumento, usando un método que luego será revisado por una universidad internacional. Esto debe estar listo antes del 30 de septiembre de cada año.
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Después, el Consejo Nacional de Salud revisará el estudio y si no está de acuerdo, podrá hacer su propio estudio. Todos los borradores se publicarán antes del 1 de diciembre para que los actores del sistema de salud puedan revisarlos y dar su opinión. Los actos oficiales que fijan los valores definitivos de la UPC se deben expedir antes del 30 de diciembre de cada año. Si para esa fecha no se hacen, el Ministerio de Salud aplicará automáticamente el aumento de la UPC basado en la inflación o el salario mínimo, el que sea más alto. Esto ha sido rechazado en otras oportunidades por el Gobierno, que se niega a que el Ministerio de Salud pierda la autonomía que tiene hoy en el cálculo de ese incremento.
Las EPS caen muy bien paradas
Según el proyecto alternativo de las senadoras, las EPS que actualmente operan en el sistema de salud podrán continuar funcionando hasta por tres años más. Durante este periodo, deberán adaptarse progresivamente a los nuevos lineamientos. “Se mantiene un aseguramiento con Gestoras, que siguen financiadas con UPC. Mantiene la libre afiliación de las personas a esas Gestoras. En general, el proyecto alternativo plantea una estructura más similar al sistema que tenemos”, resume, en sus primeras impresiones sobre el proyecto, Augusto Galán, exministro de salud. “Las EPS no desaparecen en la práctica y mantienen la responsabilidad en el riesgo operativo y de salud de la población colombiana”.
A diferencia de la propuesta del Gobierno, las EPS conservarían funciones clave. Por ejemplo, seguirían organizando, gestionando y contratando la red de prestadores de servicios de salud (hospitales y clínicas, por ejemplo) para sus afiliados. Estas redes serían habilitadas por la Superintendencia Nacional de Salud. Hay que recordar que el Ministerio de Salud quiere que esa contratación y coordinación quede en manos de las entidades territoriales, de las secretarías de salud distritales y departamentales.
Al igual que sucede hoy con las EPS, las Gestoras tendrían la responsabilidad de representar a los usuarios, actuando como intermediarias ante prestadores y otros actores del sistema de salud, y de mantener canales de comunicación claros, incluyendo líneas de atención, páginas web y comunicación digital personalizada. Estaría en sus manos realizar auditorías de calidad, facturación y cuentas médicas, para después autorizar a la Adres a girar la UPC a los prestadores. Por último, conservarían la facultad de afiliar a los usuarios, registrar su información y remitirla a las autoridades correspondientes, garantizando la libre escogencia del afiliado y la actualización de la información en el sistema nacional de salud. (Puede ver: ADRES suspende pagos a 23 IPS “fantasma”)
Las EPS tendrían prohibido la integración vertical para la mediana y alta complejidad (contratar IPS de su propiedad), pero el proyecto les da un plazo máximo de hasta tres años para hacerlo, mucho más que el tiempo que se dispone en el proyecto del Gobierno.
El artículo 30 de la ponencia alternativa establece que las Gestoras de Salud y Vida recibirán el 5% de la UPC mensual por cada afiliado por estas labores. Si no cumplen con los estándares de calidad, oportunidad e integralidad, su pago podría reducirse hasta un 30%, y las reincidencias llevarían a supervisión especial. Además, podrían obtener hasta un 3% adicional por cumplir metas de salud, usar los recursos eficientemente y garantizar la satisfacción de los usuarios, con incentivos respaldados por un estudio de costeo.
Un punto clave, y que ha generado críticas de congresistas del Pacto Histórico como Wilson Arias, se encuentra en las condiciones que deben cumplir las EPS para convertirse en Gestoras de Vida. El proyecto obliga a las EPS a presentar un plan de saneamiento que cubra la totalidad de sus pasivos, respaldado por acuerdos de pago con sus acreedores o garantías financieras. Este plan debe implementarse en un plazo máximo de 18 meses contados desde su aprobación por la Superintendencia Nacional de Salud, y al finalizar este periodo, la EPS deberá presentar el paz y salvo de todas sus deudas. Para aquellas que decidan retirarse del sistema, el plazo para pagar sus pasivos sería de 24 meses.
El detalle que preocupa a Arias aparece poco después: “Si el plan de saneamiento no es aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud, o si siendo aprobado no se cumple, se aplicará lo dispuesto en el numeral 2 del presente artículo, en cuyo caso el Gobierno Nacional deberá asumir los pagos a los prestadores de servicios de salud que se hayan causado con cargo a los Presupuestos Máximos y estén pendientes de pago a la fecha de la solicitud de retiro voluntario”. Para Arias, eso pretende “que desde el Congreso paguemos las deudas de las EPS. Advierto al país de una contrarreforma a la salud”.
Está claro que el Gobierno no apoyará esta propuesta. “La llamada “ponencia alternativa”, no mejora el acceso a los servicios ni la transparencia en el uso de los recursos: propone más dinero para el despilfarro de las EPS”, reaccionó Jaramillo en X. Incluso el presidente Petro se refirió a la propuesta: “La reforma presentada como alternativa, no sirve”.
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