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En agosto de 2018 Juan* fue diagnosticado con cáncer en parte alta del lado izquierda del tórax por lo que solicitó a la EPS S.O.S a la que estaba afiliando, ingresar a un plan complementario en salud llamado “Programa Bienestar”. Su petición fue acogida y estando en ese plan empezó el tratamiento de quimioterapia en diciembre de ese año. No obstante, sus sesiones fueron suspendidas en febrero de 2019 ya que la EPS le canceló el plan complementario de manera unilateral argumentando que el usuario supuestamente había ocultado información clave en su historia médica. El caso llegó hasta la Corte Constitucional.
El alto tribunal estudió una tutela que presentó la familia de Juan en su nombre luego que la EPS argumentara que no le iba a reactivar el programa adicional de salud porque supuestamente había ocultado su diagnóstico de cáncer. Y encontró que la EPS no le hizo valoración alguna a Juan para determinar enfermedades o diagnósticos preexistentes a la suscripción del contrato, lo cual era necesario según las propias reglas de la entidad prestadora de salud y de acuerdo con el decreto 780 de 2016.
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En ese sentido, la omisión de la EPS implicó que entre el primero de marzo de 2018 y el 20 de agosto de 2019, el usuario no contara con el tratamiento necesario para el cáncer que padece. “Es necesario precisar que la justificación de la accionada de haber finalizado el contrato de forma unilateral ante la supuesta omisión en la que pudiera haber incurrido el usuario, no resulta válida, pues esta situación es la que se pretende evitar mediante la valoración médica previa a la suscripción de los contratos sobre planes adicionales de salud -PAS-, que el ordenamiento jurídico les impone”.
“Además, a juicio de la Sala, el contrato (de adhesión) dispuesto por la EPS S.O.S. para prestar servicios complementarios de salud, contiene una cláusula abusiva, al concederse a sí misma la facultad de dar por terminado el acuerdo de forma unilateral, es decir, sin que el usuario contratante pueda ejercer su derecho de defensa y contradicción, lo cual resulta especialmente problemático en consideración a los tratamientos médicos que pueden estar en curso”, agregó la Corte.
En ese sentido, la Corte Constitucional "encontró que las empresas que ofertan planes adicionales de salud -PAS-, deben realizar exámenes médicos a sus futuros usuarios a fin de establecer, antes de la suscripción del contrato, las patologías que serán consideradas como preexistencias y que, por lo tanto, serán excluidas del mismo; de tal forma que el interesado pueda decidir si, a pese a las exclusiones, es su voluntad suscribir el acuerdo.
El alto tribunal señaló que las empresas que ofrecen planes adicionales de salud deben atender rigurosamente, entre otros, los siguientes parámetros. Primero, efectuar un examen médico previo a la suscripción del acuerdo con el fin de determinar las prexistencias. Luego, ambas partes deben actuar conforme el principio de buena fe y la relación contractual debe desarrollarse según las cláusulas acordadas. Y, además, las preexistencias deben estar consagradas de forma expresa y precisa.
Así mismo, la Corte encontró que los contratos sobre planes complementarios de salud si bien están regulados por normas del derecho privado y existen mecanismos judiciales para reclamar el cumplimiento o la resolución de los acuerdos, la acción de tutela procede de manera excepcional cuando estos dispositivos no resultan idóneos o efectivos en la protección de derechos fundamentales.