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El Comité Autónomo de la Regla Fiscal (CARF) publicó un nuevo informe sobre las presiones fiscales que enfrenta el sistema de salud, exista o no una reforma. Aunque el proyecto del Gobierno sigue detenido en la Comisión Séptima del Senado, los análisis revelan que la situación financiera del sector continuará deteriorándose en los próximos años.
El análisis parte del sistema de salud tal como funciona hoy, financiado por cuatro grandes fuentes. La principal son las cotizaciones de los usuarios, que entre 2018 y 2024 aportaron en promedio el 38 % del total. Le siguen los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP), que representan el 14,8 % de la financiación. A esto se suman “otras fuentes”, con un 15,6 %, y finalmente el aporte de la Nación, que cubre los faltantes y ha llegado al 31,7 %. En cuanto a los usos, la mayor parte del gasto se concentra en la UPC, que financia los servicios del Plan Básico de Salud (PBS) y absorbe el 85,5 % de los recursos. Los presupuestos máximos, destinados a tecnologías no financiadas con la UPC, representan el 4,1 %, mientras que otros usos completan el panorama con un 10,4 %.
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El CARF proyectó las fuentes y usos del sistema actual para el periodo 2025-2036 y encuentra que el sistema, si siguiera tal como está hoy, sin reforma, está en déficit.
Las fuentes propias del sistema de salud, es decir, aquellas que no incluyen el aporte de la Nación, muestran un crecimiento entre 2026 y 2036. Según las proyecciones del CARF, estos recursos pasarían de COP 67,4 billones en 2026 (equivalentes al 3,6 % del PIB), a COP 92,2 billones en 2036 (3,7 % del PIB). En promedio, estas fuentes estarían compuestas en un 55,2 % por cotizaciones, un 31,3 % por los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) y un 13,4 % por otras fuentes como el SOAT, el FONSAT y los aportes de las cajas de compensación. Aunque crecen, su aumento no va al ritmo del gasto.
Ese gasto crece a un ritmo mucho más acelerado. Entre 2026 y 2036, el gasto total aumentaría de COP 112,8 billones (6 % del PIB) a 184,7 billones (7,4 % del PIB).
El rubro que más impulsa este crecimiento es la atención en salud (que incluye la UPC y los presupuestos máximos), con un aumento promedio anual del 5,3 %. En conjunto, estos servicios representarían cerca del 89,8 % del gasto total, mientras que los presupuestos máximos aportarían el 4,7 % y otros usos el 5,5 %. Como las fuentes propias no alcanzan a cubrir este crecimiento del gasto, el faltante debe ser asumido por la Nación.
Entre 2018 y 2024, el aporte del Gobierno representó en promedio el 31,7 % de todas las fuentes y pasó de ser el 1,2 % al 2,1 % del PIB. Las proyecciones del CARF muestran que esta presión fiscal se intensificará: el aporte Nación subiría de COP 45,5 billones en 2026 (2,4 % del PIB) a COP 92,4 billones en 2036 (3,7 % del PIB), lo que implica un incremento de 1,3 puntos del PIB. En el periodo 2026-2036, este aporte representaría en promedio el 44,8 % de todos los ingresos del sistema, casi la mitad del financiamiento total.
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El resultado es un déficit estructural del sistema de salud que continuará ampliándose. El sistema cerró 2024 con un faltante equivalente al 1,9 % del PIB y, de mantenerse las tendencias actuales, sin ninguna reforma y sin nuevas fuentes de financiamiento, ese déficit crecería hasta el 3,7 % del PIB en 2036. Esto obliga a la Nación a cubrir una brecha cada vez mayor, lo que convierte la financiación del sistema en una fuente creciente de inflexibilidad para las finanzas públicas. Frente a este panorama, el CARF concluye que el país deberá gestionar mejor los gastos del sistema y fortalecer sus fuentes de ingreso si quiere contener la presión fiscal que seguirá acumulándose en los próximos años.
¿Y con la reforma a la salud?
El Comité Autónomo de la Regla Fiscal (CARF) recuerda que el Gobierno Nacional sostiene la necesidad de una reforma en que el sistema de salud actual no garantiza un acceso universal y efectivo, en gran parte por su débil gobernanza y la dispersión de responsabilidades entre entidades públicas y actores privados. Para corregir estas deficiencias, el Gobierno propone, según el análisis del CARF, una reconfiguración del modelo, dando al Estado un rol más fuerte en la rectoría, la planeación, el control y la prestación de servicios. El eje de esta transformación es la ADRES, el llamado “banco de la salud”, que dejaría de ser un pagador parcial para convertirse en el pagador único del sistema, encargada de centralizar el recaudo y la administración de los recursos.
El proyecto de ley introduce cambios como la creación del Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud (SPUIIS, por sus siglas), que permitiría trazabilidad en tiempo real del gasto y la prestación, la ampliación de la infraestructura pública y formalización del talento humano en salud. Las EPS se transformarían en Gestoras de Salud y Vida con funciones principalmente de articulación, mientras que las Empresas Sociales del Estado pasarían a ser Instituciones de Salud del Estado con mayor autonomía. Se fortalecería la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia central y se crearía el Consejo Nacional de Salud como órgano de gobernanza participativa.
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En cuanto a recursos, a partir de 2026, los impuestos a bebidas y alimentos ultraprocesados se destinarán completamente al sistema de salud, lo que aportaría entre COP 2,9 y 4 billones anuales a 2036. Aunque esto mejora la sostenibilidad del sistema, el Comité Autónomo de la Regla Fiscal (CARF) advierte que, sin nuevas fuentes permanentes, este mismo recurso generaría presiones sobre otros gastos del Presupuesto General.
Según el Gobierno, los ingresos totales del sistema de salud (con reforma) crecerían de forma constante y permitirían mantener un balance superavitario en toda la década 2026-2036. Sin embargo, los gastos también aumentarían con rapidez debido al fortalecimiento de la APS, la atención de mediana y alta complejidad, nuevas prestaciones como licencias de maternidad para no cotizantes, becas, saneamiento hospitalario, fondo de desastres y nuevas unidades de planeación. El grueso del gasto seguiría concentrándose en la atención primaria y en los servicios especializados, que representarían casi el 88 % del total.
El CARF evalúa entonces la reforma a la salud y concluye que, frente al sistema actual, generaría un sobrecosto promedio de 0,5 puntos del PIB debido a nuevos usos como la formalización laboral, la ampliación de la red pública y los incentivos de calidad.
“En conjunto, estos elementos configuran una senda de gasto mayor, que explica la discrepancia entre el balance estimado por el Gobierno y el CARF”, se lee en el informe. El CARF estima que el esfuerzo fiscal adicional que debería realizar el Gobierno Nacional con la reforma equivale en promedio a 0,5% del PIB, acumulando un déficit cercano a COP 126 billones constantes de 2025 en el periodo 2026-2036. Este resultado, señala, parte de la misma senda de fuentes del sistema actual, incorporando únicamente los impuestos saludables como ingreso adicional, los cuales se descuentan del aporte Nación.
En palabras un poco más resumidas, el CARF comparó cuánto tendría que aportar la Nación al sistema de salud entre 2025 y 2036 en dos escenarios: con reforma y sin reforma.
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En ambos casos, el aporte nacional aumenta con el tiempo, pero sube más en el escenario con reforma. Según las proyecciones, con la reforma el aporte de la Nación crecería 2,3 puntos del PIB entre 2025 y 2036, mientras que sin reforma aumentaría 1,7 puntos del PIB en ese mismo periodo. Si se observa únicamente desde 2026 —año en que empezaría a aplicarse la reforma—, el incremento sería de 1,5 puntos del PIB con reforma, frente a 1,3 puntos del PIB sin ella. Además, el gasto del sistema arranca desde un nivel más alto en el escenario con reforma. En 2026, el punto de partida del gasto es 0,4 puntos del PIB mayor que en el sistema actual sin cambios. Esto se debe a que la reforma introduce nuevas obligaciones de gasto —como más inversión en atención primaria, formalización laboral, infraestructura pública, entre otras— que elevan el costo desde el primer año de aplicación.
Hay que recordar que la reforma al sistema continúa estancada en la Comisión Séptima, precisamente por las dudas que tienen los senadores de la viabilidad financiera del nuevo modelo. Aunque el Gobierno sostiene que el proyecto ya cuenta con el aval fiscal del Ministerio de Hacienda, los congresistas no están convencidos de eso.
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