En la era del covid-19 debe quedar muy clara la doble dimensión que adquiere la salud para formular políticas públicas, generar expectativas y comprometer a la población y a las organizaciones en el alcance de un mayor bienestar. Por una parte, la salud es un componente fundamental del capital humano, del desarrollo social y, por tanto, se examina a la luz de indicadores como la esperanza de vida, la mortalidad materna e infantil y la incidencia de enfermedades que pueden ser prevenibles y controlables, como la diabetes, la hipertensión o el cáncer. Por otra parte, la salud constituye un sector de la economía y de la política social que comprende diversos actores y recursos para producir bienes y servicios para el cuidado de la salud. (Lea también: Lo que debe hacer si tras la pandemia no puede pagar su EPS del régimen contributivo)
Al iniciar un nuevo gobierno con una agenda progresista y considerando de manera especial las lecciones que deja la pandemia del covid-19, Colombia tiene una excelente oportunidad para mejorar la salud en las dos dimensiones propuestas. Aunque el país ha progresado en indicadores de salud, es un gran reto alcanzar mejores resultados y reducir brechas entre regiones y grupos poblacionales, teniendo especial cuidado sobre el nivel de desarrollo y el gasto en salud. A esto se suman preocupaciones derivadas de la pandemia y de la pobreza, como el incremento de la mortalidad materna y en la desnutrición infantil, y fallas en el control de enfermedades crónicas.
Así que en el diálogo que pueda liderar el nuevo gobierno, con la sociedad civil y las organizaciones sociales, económicas y políticas, resulta crucial enfatizar en los determinantes de la salud y poner en marcha programas y acciones orientados a mejorar la salud, los cuales, si bien comprometen recursos y acciones propias del sistema de salud, demandan una mirada integral para atender las causas de enfermedades que el sistema no logra resolver. Esto significa comprender que la salud no se circunscribe solamente a los servicios de salud y que, de hecho, en muchos casos no es el principal determinante, pues subyacen otros de carácter estructural que promueven el bienestar, como educación, alimentación, vivienda, empleo y medio ambiente.
Una buena manera de resumir los retos frente a esta dimensión se refiere a lograr que la salud esté incorporada en todas las políticas, de modo que desde los demás sectores del desarrollo se tenga conciencia de trabajar por mejores resultados en salud. Dicha visión está recogida en la propuesta de gobierno del presidente Petro y sobre ella hay abundante literatura y capacidades en las universidades del país, así que conviene apostarle a una buena coordinación intersectorial y entre los niveles territoriales y a la implementación de estrategias para incrementar la inversión y mejorar la calidad de los determinantes de la salud. (Le sugerimos: Medicamentos para la Hepatitis C: ¿Fin de la eterna disputa por sus altos precios?)
En cuanto a la otra dimensión de la salud, referida al sector o a los servicios, nos ubicamos en el plano del sistema de salud para responder por la cobertura y el acceso a los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Sobre el particular, Colombia muestra fortalezas y desarrollos importantes que han sido vistos con interés por otros países, investigadores del exterior y agencias internacionales, y que han permitido sortear la crisis del covid-19 con un impacto bajo sobre el presupuesto de las familias. La estrategia del aseguramiento público que ha seguido el país a partir de la Ley 100 de 1993 ha permitido acercarse a la cobertura universal y garantizar la protección financiera, así esto se haya logrado más tarde de lo inicialmente previsto en la Ley, que era el año 2000. Consistente con estos logros, es notorio el esfuerzo en materia de gasto, ubicándose entre los primeros países con el mayor gasto público en salud como porcentaje del producto interno bruto (PIB), apenas superado significativamente por Cuba y Uruguay, y cercano a la meta propuesta en el mundo para que este gasto sea por lo menos el 6% del PIB.
Ahora bien, el país también posee dificultades y retos que en buena hora el nuevo gobierno puede afrontar para buscar mejores resultados del sistema de salud, de manera especial lo que respecta al acceso efectivo, la equidad y la calidad, lo que en suma significa garantizar el goce del derecho a la salud. Tal vez la principal dificultad que se debe afrontar, en medio de la visión que se tiene de la salud y las expectativas de la población, es que la promesa de cobertura universal no se concreta bien en todo el territorio y para todas las atenciones, de manera que se enfrentan barreras al acceso y este resulta inequitativo. Puede ser un buen momento para adelantar una seria discusión sobre el sistema de salud que queremos y podemos tener en el país, haciendo énfasis en mejorar la situación de las zonas más apartadas o de población dispersa y entre los grupos poblacionales con mayores carencias.
Adicional a la problemática del acceso, es necesario fortalecer la salud pública y hacerla valer como la base fundamental del sistema, de modo que la rectoría territorial marque la pauta y logre la articulación de los demás actores. Por otra parte, la sostenibilidad financiera debe ser examinada a la luz de las posibilidades fiscales del país, de modo que en el marco de una reforma tributaria con la que se espera aumentar el recaudo, el sistema de salud debe ocupar un lugar importante para garantizar la financiación, teniendo claro que es preciso conducir estrategias para mejorar la eficiencia y combatir la corrupción. En el marco de la sostenibilidad financiera y las garantías para el acceso, cobra especial urgencia afrontar la situación de unas catorce EPS que no cumplen los estándares para permanecer en el sistema. (En otras noticias de Salud: Nacimientos en niñas menores de 14 años aumentaron en Colombia durante 2021)
Estos asuntos están más o menos considerados en la propuesta del gobierno Petro, centrado como debe ser en el desarrollo de la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015) y en la generación de un diálogo nacional por una reforma al sistema de salud. Aunque se vislumbra en la propuesta la idea de un sistema “público, único, desconcentrado, intercultural, intersectorial, equitativo, sin intermediación financiera y articulado al sistema de protección social”, conviene partir de una completa evaluación del sistema actual y detallar cada una de estas expresiones en términos de lo que se busca y el cómo se podría alcanzar.
Con estas consideraciones y como complemento a las sugerencias de la comisión de empalme, el gobierno entrante podría desplegar esfuerzos en los siguientes asuntos, buscando de manera especial generar un ambiente de confianza para el diálogo constructivo y para una mayor legitimidad, transparencia e integridad del sistema de salud:
1) Conformar el Consejo Nacional de Salud. Hay un buen consenso en el país sobre la necesidad de contar con una instancia formal de participación y concertación. Justamente en la propuesta de gobierno se habla de crear un consejo nacional. Una primera medida de gobierno, enmarcada en el diálogo nacional y en el propósito de construir colectivamente una propuesta de reforma, sería la instalación de este consejo y encomendarle la discusión sobre reforma en lo que resta del año, recogiendo las lecciones de los intentos fallidos en 2013 y 2021. Para este consejo hay dos espacios creados: la instancia de asesoría y coordinación (Decreto 2478 de 2014), que no ha operado por carecer de funciones, y Acuerdo Vital, una iniciativa no gubernamental que reúne actores representativos del sistema de salud y que constituye una plataforma básica para la gobernanza del sistema.
2) Poner a marchar la Comisión Intersectorial de Salud Pública creada en la Ley 1438 de 2011 y discutir en este escenario los ajustes que pueda requerir el Plan Decenal de Salud Pública, que el gobierno saliente se empeñó en adoptar sin dar espera a la transición al nuevo gobierno. Es crucial que esta comisión opere y procure una buena articulación con los niveles territoriales.
3) Preparar y dar a conocer al país un informe de cuentas claras, con el apoyo de expertos nacionales e internacionales, para construir una línea de base sólida sobre la situación financiera del sistema, necesidades de financiamiento, estado de las deudas y mecanismos de pago.
4) Reconocer el informe de la Misión de Sabios de 2019, particularmente lo que respecta al foco de salud y la política de ciencia, tecnología e innovación, y considerar sus propuestas en la formulación del plan de desarrollo 2022-2026 y en la revisión del plan decenal de salud pública.
*Profesor Facultad de Ciencias Económicas Universidad de Antioquia
@jairoudea