El Ministerio de Salud expidió en las últimas horas una resolución que pasó casi inadvertida en medio de la tormenta política por la elección del nuevo magistrado de la Corte Constitucional y el fallo del Consejo de Estado sobre la rectoría de la Universidad Nacional. No se trata de un documento menor: en poco más de 70 páginas, la cartera dirigida por el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo echa a andar la que es seguramente una de las transformaciones más profundas del sistema de salud en los últimos 30 años.
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La Resolución 1789 redefine la forma en que se organiza territorialmente el sistema de salud en Colombia. No cambia el mapa político del país —es decir, los límites de departamentos y municipios siguen siendo los mismos—, pero sí cambia el “mapa” del sistema de salud. ¿Cómo? Al dividirlo en 10 grandes regiones y 119 subregiones que agrupan a varios territorios según sus características: la geografía, la cultura, la población y sus necesidades en salud.
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Esa reorganización no será una simple división vaciada de sentido. Implicará que alcaldías, gobernaciones y EPS (con o sin reforma a la salud) adapten sus planes y su forma de operar. Por ejemplo, es muy probable que algunas EPS salgan de ciertos territorios donde hoy tienen presencia, y que en otros deban fortalecer o ampliar sus redes de atención para ajustarse a la nueva lógica regional. Del mismo modo, los planes de salud departamentales y municipales tendrán que articularse con las prioridades de cada subregión, lo que modificará la manera en que se planifica y se presta la atención en salud en el país.
El nuevo “mapa” de la salud
El sistema funcionará a partir de ahora a través de 10 grandes regiones funcionales. Ellas son: Caribe 1, Caribe 2, Noroccidental, Nororiental, Occidental, Central, Oriental, Sur, Insular y Bogotá. Una región funcional no es más que una organización funcional que agrupa, a su vez, varias subregiones funcionales contiguas. En otras palabras, dentro de cada una de esas regiones se crean unas 119 subregiones.
Hay una manera fácil de entenderlo: la Región Funcional de Occidente, por ejemplo, reúne a siete departamentos (Risaralda, Caldas, Quindío, Valle del Cauca, Chocó, Nariño y Putumayo). Podría parecer demasiado amplio y diverso, pero ahí es donde entonces entra la división en subregiones: esa gran región se fragmenta en 19 subregiones que, en conjunto, incluyen 188 municipios. Un caso concreto es la Subregión Risaralda Norte, que no solo incluye 14 municipios de Risaralda, sino también algunos de Caldas.
Así sucede con cada región y subregión. La reorganización cambia completamente lo que existe hoy, pues la salud no tiene una estructura territorial propia distinta al mapa político del país. Hoy no hay ninguna directriz que agrupe departamentos o municipios según un criterio en salud, sino que todo se organiza siguiendo los límites político-administrativos. Es lo que se conoce técnicamente en el mundo de la salud como “territorialización” del sistema.
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Pero entonces, ¿por qué se hace esto? “Estas 119 subregiones es un ejercicio muy interesante. Cuando usted mira el país, se da cuenta de que hay ámbitos territoriales con dinámicas que traspasan el límite del municipio y, a veces, del departamento. En el sur del Chocó, por ejemplo, la comunicación es con el Valle; en el suroriente, con Risaralda; y en el nororiente, con Antioquia. Entonces, en el recién creado municipio de Belén de Bajirá, usted tiene una relación directa con Mutatá, que pertenece a Antioquia. Y si vamos a Bojayá, sobre el río Atrato, al frente está Vigía del Fuerte. Eso genera dinámicas reales que deben ser contempladas en cualquier sistema de salud”, explicaba hace unos días, en el marco de una cumbre con gerentes de hospitales públicos, el viceministro de Salud, Jaime Urrego.
La misma lógica se aplica en otros lugares del país. En el alto Putumayo, por ejemplo, el diálogo cotidiano es con Nariño; en el medio Putumayo, las conexiones se dan más con la bota caucana, Caquetá y Huila; mientras que el bajo Putumayo se articula con la Amazonia.
Lo que señaló Urrego es simple: el mapa político no refleja la forma en que realmente se mueven, se comunican y se organizan las comunidades. Las personas no viven su cotidianidad siguiendo los límites de un municipio o un departamento, sino de acuerdo con las rutas fluviales, las carreteras, las economías locales y los vínculos históricos con otras regiones. ¿Qué significa esta reorganización en términos prácticos entonces? El viceministro contestó en una frase: “Que en cada subregión tenemos que construir la mayor capacidad resolutiva posible”. Es decir, tener la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de la población sin depender de traslados largos y costosos a otras ciudades.
¿Qué le va a pasar a la gente?
Para ser realmente resolutivo, como plantea Urrego, el nuevo sistema debe transformar la puerta de entrada a los servicios de salud: las redes de hospitales y clínicas, junto con las EPS, que hoy siguen siendo las entidades responsables de contratarlas y organizarlas.
Por ejemplo, el Minsalud quiere que en cada subregión el acceso a servicios complementarios —como consultas con especialistas o pruebas diagnósticas— no supere las dos horas de desplazamiento. Para hacerlo posible, serán clave dos resoluciones que la cartera prepara para los próximos días y que se van a complementar con esta reorganización.
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La primera ajustará los criterios y estándares para la autorización y habilitación de las EPS. La segunda hará lo propio con las redes integrales de servicios, es decir, con la forma en que se organizan y articulan los hospitales, clínicas y centros de atención, que ya no serán organizadas solo por las EPS, sino junto a las Alcaldías.
Hoy, decía Urrego, hay 174 redes de hospitales que dependen de las EPS. “Lo que va a suceder es que, conjuntamente con las EPS, pero también con la academia, el ente territorial y la sociedad civil, se va a pasar a un número distinto de redes para superar la fragmentación”. La idea es que tanto ese número de redes como de EPS presentes en las regiones se reduzca. Con “fragmentación” el funcionario se refiere a algo sobre lo que han llamado la atención diversos expertos en el pasado: existen múltiples redes de servicios (clínicas y hospitales) y gran cantidad de EPS en territorios que compiten entre ellas y operan de manera desarticulada. Esto puede resultar en dificultades para los pacientes: la farmacia puede estar en un lugar, el especialista en otro, el laboratorio en otro distinto.
Como contamos en un artículo de hace unos meses, hay ejemplos muy claros de eso. En Antioquia hay 18 aseguradoras para 7 millones de afiliados. Pese a esa oferta, la mayoría de pacientes (el 43%) está en la EPS Sura, es decir, más tres millones. En otras cuatro (Nueva EPS, Savia Salud, Salud Total y Coosalud) hay 3.6 millones de personas (el 51,87% de afiliados). Es decir, más del 94% de los antioqueños están en 5 EPS, de 18 presentes. Hay aseguradoras como Sanitas, que tiene poco más de 150.000 afiliados, pero hay otras como Compensar EPS, que tienen menos de 10.000 afiliados. Incluso, hay aseguradoras como Asmet Salud, Aliansalud, SOS o Mutual Ser EPS, que tienen entre 1 y 14 afiliados.
La situación se repite en otros departamentos del país: en San Andrés y Providencia, Sura tiene 1 afiliado; en Cundinamarca hay cinco EPS que tienen, cada una, menos de 10 afiliados; en el Valle del Cauca hay tres EPS con un afiliado cada una, por solo mencionar un par de ejemplos más. Esto es un problema grande porque, cuando una EPS llega a un territorio, está obligada a garantizar el acceso a servicios de salud para todos sus afiliados, lo que implica contratar y mantener una red de atención (atención primaria, mediana y alta complejidad). Ahora bien… ¿cómo se justifica la inversión en una red de salud para tan pocos usuarios? ¿Cómo garantizar la atención sin caer en la ineficiencia?
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Es posible, entonces, que después de que Minsalud termine de expedir las normas que complementan este nuevo mapa de la salud, millones de personas vayan a ser trasladadas de EPS y sus redes de hospitales y clínicas. Y a pesar de que este nuevo modelo ha sido propuesto en el pasado, hay algunos detalles particulares que no convencen a todos.
Las dudas y pendientes
Hay varios puntos que el Ministerio de Salud ha adelantado de las próximas resoluciones que despiertan algún grado de preocupación entre expertos y gremios de la salud. El primero de ellos es la organización de las redes. Tanto Urrego como Jaramillo han anticipado que la función de conformar y contratar esas redes será liderada por los entes territoriales, aunque han prometido que se hará conjuntamente con las EPS. Esto preocupa a gremios como ACEMI (que reúne a las EPS del régimen contributivo), que han señalado que desplazar a las aseguradoras de ese rol podría desordenar el aseguramiento, generar duplicidad de funciones y poner en riesgo la continuidad de los servicios.
Entre esas inquietudes está, por ejemplo, quién será el primer responsable de que el usuario navegue correctamente por la red. Hoy, esa labor recae en las EPS, que coordinan citas, remisiones y autorizaciones. Con el nuevo esquema, todavía no está claro si esa tarea la asumirán los entes territoriales o si seguirá en cabeza de las EPS, lo que abre un vacío de responsabilidad que preocupa a los actores del sistema. La preocupación es que el paciente quede a la deriva en trámites y barreras de acceso, sin un interlocutor claro que le garantice continuidad en la atención ni seguimiento oportuno a sus necesidades en salud.
La coordinación es otra de las dudas. Se crearía una instancia nueva: los Comités de coordinación de las redes. Esos comités estarán conformados por la EPS del territorio, los prestadores de servicios de salud —públicos, privados y mixtos—, los centros reguladores de urgencias (CRUE), proveedores de tecnologías y actores sociales y comunitarios. La rectoría recaería en las entidades territoriales (departamentales o distritales), que tendrían la tarea de planificar, organizar, hacer seguimiento y evaluar las RIITS. El Ministerio de Salud ha dicho que con este esquema se busca articular mejor el sistema, pero entre los gremios persiste la inquietud de si una mesa con tantos actores logrará coordinarse efectivamente.
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Finalmente, el debate sobre la legalidad de todas estas determinaciones está siempre latente. Para gremios como ACEMI, temas como la reorganización de la gestión territorial del sistema, así como cambios en las funciones de las EPS de coordinar la red, solo pueden tramitarse a través de una reforma a la salud en el Congreso. El Gobierno defiende, por otro lado, que solo está aplicando lo que ya contempla la Ley Estatutaria de Salud y la Ley 1438 de 2011, que facultan al Ministerio para organizar el modelo de atención, definir criterios de habilitación y regular la articulación de las redes.
En esa tensión entre lo que corresponde a política pública y lo que debe pasar por el Legislativo se juega buena parte del pulso actual: si las resoluciones del Ministerio logran mantenerse en firme o si, como advierten los gremios, terminan siendo demandadas ante los jueces.
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