Varios días después de que la Adres publicara el informe en el que se registran 12 millones de actividades en salud facturadas supuestamente a personas fallecidas, por un valor total de COP 2,3 billones, la discusión en el sector continúa. Los datos, interpretados por el Gobierno como evidencia de posibles irregularidades, pagos indebidos o, incluso, casos de corrupción, desataron una fuerte controversia entre las EPS, los gremios médicos, las autoridades y las personas que conocen el sector y que debaten si se trata de un problema de fraude masivo o de errores administrativos y fallas en los sistemas de información.
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Como contamos hace algunos días, el documento indicaba que solo tres EPS concentraban la mayor parte de los servicios facturados a personas fallecidas. De acuerdo con la Adres, la EPS Sura encabeza la lista, con COP 684.970 millones en atenciones reportadas; le siguen Compensar, con COP 418.970 millones, y Savia Salud, con COP 261.580 millones.
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Las EPS ya conocían el contenido de algunos apartes del informe de la Adres antes de que se hiciera público. La entidad lo había presentado en las mesas técnicas sobre el cálculo de la UPC, convocadas por orden de la Corte Constitucional, y las EPS respondieron mediante documentos técnicos enviados al Ministerio de Salud, en los que analizaron y cuestionaron varios de esos hallazgos. El Espectador tuvo acceso a algunas de esas explicaciones, que contradicen las cifras divulgadas por la Adres hace unos días y ofrecen una mirada distinta sobre el origen de los registros y las posibles causas de las inconsistencias.
¿Errores en la metodología?
En el caso de Sura, la EPS con el mayor valor registrado en el análisis de la Adres, la revisión que tiene en su poder el Ministerio de Salud muestra que la gran mayoría de los registros que presentó la Adres corresponden a servicios válidos, prestados efectivamente a personas vivas. En concreto, en el 95,9 % de los casos analizados hay documentos que prueban que los servicios de salud se prestaron antes de que el paciente muriera.
Además, se identificaron algunos casos de cruces incorrectos de información, como duplicidades en los tipos de identificación: algunos usuarios tenían el mismo número asociado tanto a cédula de ciudadanía como a cédula de extranjería. También se detectaron cinco casos puntuales de usuarios que aparecían como fallecidos en los registros de la Adres, pero que, según certificados oficiales de la Registraduría, se encuentran realmente vivos. Por otra parte, se identificaron otros 157 usuarios que habían fallecido en otra EPS y cuya fecha de fallecimiento aún no estaba disponible en la base de datos vigente.
En el caso de Compensar, la segunda EPS con mayores valores reportados en el informe de la Adres, alrededor del 98 % de los registros señalados como inconsistentes corresponden, según la revisión técnica que tiene el Ministerio de Salud, a atenciones reales prestadas a personas vivas. Son datos de personas que murieron durante su hospitalización.
¿Por qué, entonces, la Adres presentó las cifras como prestaciones de servicios de salud a personas muertas? Según los informes de respuesta, la explicación está en la metodología de reporte de las fechas de prestación.
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Desde 2015 y hasta 2022, EPS como Sura y Compensar reportaban las fechas de prestación de los servicios de salud de manera distinta según el tipo de atención. En los servicios ambulatorios se registraba la fecha de autorización, mientras que en los hospitalarios se usaba la fecha de cierre del evento, un dato más administrativo que corresponde al momento en que la EPS recibe el reporte del hospital o clínica y comienza el proceso de revisión y consolidación de todos los servicios prestados durante esa hospitalización. El problema es que ambas fechas pueden ser posteriores al momento real en que se brindó la atención. Durante esos años, el Minsalud nunca cuestionó este tipo de interpretación sobre cómo debía reportarse la “fecha de prestación” de los servicios.
A partir de 2023, EPS como Sura ajustaron la metodología de reporte: desde entonces, registró como fecha de prestación la que aparece en la factura emitida por la clínica u hospital, la cual refleja con mayor precisión el momento en que se brindó la atención médica. Sin embargo, esta fecha también puede presentar errores, según el grado de cuidado con que cada IPS lleve sus registros. Cuando EPS como Sura aplicaron esta nueva metodología a los datos de la Adres (que abarcan el periodo entre 2018 y 2023, es decir, cinco años reportados bajo el esquema anterior), los resultados fueron que la gran mayoría, el 95,9 % de los casos inicialmente marcados como inconsistentes, se corrigieron, al comprobarse que las fechas consignadas por las IPS en sus facturas correspondían efectivamente a atenciones realizadas antes del fallecimiento de los pacientes.
El quid del asunto es que la Adres contrastó los datos de 2018, 2019, 2020, 2021 y 2022 con una metodología distinta a la que se aplicaba en esos años. Es decir, evaluó información que había sido reportada bajo un esquema anterior (en el que la fecha de prestación podía corresponder a la de autorización o al cierre administrativo de un evento hospitalario) utilizando los nuevos criterios implementados desde 2023, que exigen tomar la fecha registrada por la IPS en la factura.
En las explicaciones que conoció diario, se detalla que en EPS como Compensar, la metodología de autorización hospitalaria también contribuye a entender los desfases. En este caso, las autorizaciones de servicios hospitalarios se emiten al momento del egreso del paciente de la clínica. Ese proceso permite consolidar el detalle de la atención, incluyendo los procedimientos realizados y los días de estancia. Si durante la solicitud la institución informa el fallecimiento del usuario, el sistema procede con el retiro inmediato del paciente. Si no, el retiro se ejecuta más adelante, una vez el fallecimiento es notificado por la Adres, la empresa contratante o los canales oficiales dispuestos para tal fin.
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Según el análisis contenido en esos informes, las autorizaciones hospitalarias incluyen siempre la fecha de ingreso y egreso. Al comparar esos datos con la fecha de fallecimiento, se comprobó que alrededor del 98 % de las atenciones reportadas en pacientes se realizaron antes del deceso de los pacientes, en coherencia con la dinámica de los procesos de autorización. Esto permitió descartar la existencia de inconsistencias o posibles casos de facturación posterior a la muerte. Los pacientes analizados registraron, además, un consumo promedio de $12.613.771, cifra coherente con la alta complejidad de las patologías atendidas, en su mayoría catalogadas como de alto costo.
Los mismos documentos indican que el sistema de actualización de fallecimientos depende de cinco fuentes oficiales. No obstante, ninguna de estas fuentes opera en tiempo real. La actualización hacia la base de datos de la EPS se realiza una vez por semana, lo que puede generar retiros retroactivos cuando el reporte del fallecimiento llega con retraso.
El 2,13 % restante de los casos corresponde a servicios ambulatorios, según los documentos revisados por El Espectador. En este grupo se encuentran atenciones domiciliarias, suministro de oxígeno, cuidados paliativos y estudios de patología, entre otros procedimientos que, a diferencia de los hospitalarios, no se autorizan de inmediato, sino que se agrupan y procesan posteriormente. Los informes explican que, en este tipo de servicios, la EPS aplica una metodología mensual de autorización. Es decir, las autorizaciones se generan después de que los servicios fueron prestados, como parte de un modelo de contratación que busca agilizar la gestión administrativa y mantener la continuidad del tratamiento de pacientes que requieren atención prolongada o en casa.
Por esa razón, algunos registros pueden mostrar una fecha de autorización posterior al fallecimiento del usuario, aunque la atención efectivamente se haya realizado antes. Por ejemplo, si a una persona se le autoriza el suministro de oxígeno domiciliario entre el 1.º y el 30 de marzo, pero fallece el día 15, la autorización global del servicio puede haberse emitido al cierre del mes, como es habitual en este tipo de procesos. En el sistema, la fecha de autorización quedará registrada después del fallecimiento, aunque el servicio fue prestado correctamente durante los días en que el paciente estuvo con vida.
En unas respuestas enviadas a El Espectador hace unos días, la Adres afirma que “es evidente la acumulación de fallas en la información (...) Sin embargo, los reportes incluyen registros como fecha de hospitalización, fecha de egreso hospitalario y fecha de prestación del servicio, no fecha de facturación”. El problema es que la “Fecha de Prestación del Servicio” se ha utilizado históricamente en el ámbito hospitalario por EPS como Sura y Compensar para registrar la fecha del cierre administrativo del evento o del aval de egreso, un trámite que ocurre días o semanas después de que el paciente ha fallecido.
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Otro tema son los casos que la Adres califica de graves anomalías: 4.666 casos con servicios facturados más de un año después de la muerte y 1,172 casos que superan los 10 años. “Esas anomalías no son producto de una demora administrativa rutinaria”, defiende la entidad. En esos casos, las EPS deberán seguir dando explicaciones.
En lo único en lo que todos parecen coincidir es que el sistema de salud colombiano tiene un grave problema de calidad de la información y de sincronización de bases de datos.
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