La plenaria de la Cámara de Representantes reinició esta tarde el segundo debate de la reforma a la salud. Hasta el comienzo de este debate, se han aprobado 82 artículos de la reforma y quedan por discutir otros 61, entre ellos, algunos que cambian las funciones de Adres, el banco de la salud, y de las EPS.
El debate se retoma en medio de algunos hechos que han hecho ruido en el mundo de la salud:
Minsalud presenta plan para afrontar desabastecimiento de medicamentos
El Ministerio de Salud presentó un plan al Tribunal de Cundinamarca para afrontar la escasez de medicamentos en Colombia, en respuesta a medidas cautelares del tribunal. El documento de 93 páginas detalla estrategias para cumplir con estas medidas, incluyendo la priorización de trámites pendientes en el Invima, cambios en normativas para agilizar procesos, y la adopción de resoluciones y decretos relevantes.
Contraloría buscará depurar cifras que enfrenta a Gobierno con EPS
En una reunión convocada por el contralor en funciones, se alcanzaron tres acuerdos fundamentales con las EPS y el Gobierno. El primero asegura la continuidad de los servicios de salud para los ciudadanos sin interrupciones, según afirmó el contralor. El segundo acuerdo implica la realización de mesas de trabajo para aclarar las controversias en los montos adeudados por el Estado a las aseguradoras, buscando conciliar las cifras reportadas por las EPS y las registradas por el Gobierno en deudas no reconocidas del sistema. Se esperan informes oficiales de la Adres y las EPS antes de la segunda semana de diciembre.
Levantan sesión
La plenaria de la Cámara decidió levantar la sesión de debate de la reforma a la salud, pasadas las 10 p.m. Andrés Calle, presidente de esa corporación, citó de nuevo debate para este miércoles a las 11 a.m.
Durante el debate de este martes, se lograron aprobar los artículos 55, 56, 66, 67, 69, 72, 75, 58, 60, 70, 4, 6, 7, 11 y 16 del proyecto. Entre ellos hay algunos de gran calado como los que transforman la Adres, el banco de la salud, que explicamos aquí. Con esto, la reforma a la salud ya tiene aprobado 97 artículos de 142.
EPS perderían funciones
La plenaria continúa con la discusión de los artículos 9, 10, 12, 13, 14 y 18. Estos artículos son importantes porque comienzan a repartir responsabilidades que hoy tienen las EPS en los llamados Centros de Atención Primaria en Salud, las entidades territoriales de la salud y el propio Ministerio de Salud.
El artículo 9 define lo que es un Centro de Atención Primaria en Salud. Se dice que podrá ser de carácter público, privado o mixto, y, junto con los equipos de salud territoriales (ya también aprobados) se constituyen en la puerta de entrada de la población al sistema de salud. Todos serán financiados por oferta.
En su parágrafo 1, este artículo señala que el Ministerio de Salud regulará el rol de los CAPS de naturaleza privada o mixta incluidas las que sean propiedad de las Gestoras de Salud y Vida (hoy EPS). Los CAPS que sean públicos se organizarán como Instituciones de Salud del Estado del nivel primario y podrán tener y operar sedes en el ámbito de su territorio y población adscrita para garantizar el acceso a servicios de salud.
Las funciones de estos CAPS se detallan en el artículo 10. Allí se establece que desarrollarán funciones como la adscripción poblacional (todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos a un CAPS de su preferencia en función de su lugar de residencia). También deberán hacer prestación de servicios de salud, entre lo que se incluye elaborar los planes de salud familiar y comunitaria, realizar la prestación de los servicios de salud individuales y colectivos en el marco de la atención primaria en salud (la cual podrá incluir las medicinas alternativas, complementarias y saberes ancestrales autorizados por el Ministerio de Salud).
Los CAPS también deberán gestionar la información relacionada con las condiciones de salud de la población y gestionar las incapacidades y licencias de maternidad y paternidad en articulación con las Gestoras de Salud y Vida (hoy EPS). Algo clave es que estas entidades deberán articularse con esas Gestoras en funciones muy importantes para el sistema de salud como el sistema de referencia y contrarreferencia (cuando un paciente debe ser trasladado de un centro a otro) y mecanismos de coordinación de las redes integrales
Este artículo es importante pues comienza entonces a restar funciones a lo que hacen hoy las EPS.
Los artículos 12, 13 y 14 son importantes por eso. Los tres tratan sobre las redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud, es decir, el conjunto de organizaciones que prestan servicios, las llamadas IPS. Estas redes, dicen estos artículos, deberán ser debidamente habilitadas y autorizadas por el Ministerio de Salud, en apoyo con las direcciones Departamentales y Distritales que coordinarán con los CAPS y las Gestoras de Salud y Vida autorizadas para operar en el territorio de Gestión en Salud, en el marco de la operación mixta.
Esta conformación de las redes hoy está en manos enteramente de las EPS. Los gremios de estas aseguradores han defendido que deben continuar con esta responsabilidad para hacer una gestión correcta del riesgo en salud. El Gobierno se ha negado a aceptar estos cambios.
Para conformar esas redes, el Ministerio de Salud tendrá en cuenta criterios para buscar la “armonía con el enfoque en resultados en salud y enfoque diferencial, de acuerdo con las condiciones de los distintos territorios”. El artículo 13 crea un sistema de asignación e incentivos que “premia” la prestación de servicios de salud en la Red, con calidad y gestión basada en resultados en salud, sociales y económicos. El Ministerio de Salud reglamentará la asignación de esos incentivos entre los prestadores, los CAPS y las Gestoras de Salud y Vida. Se calculará un porcentaje en relación con el total de recursos asignados a todos ellos, el cual no será superior al 3%. Se considerarán los resultados en salud, satisfacción de los usuarios y uso de los recursos.
La plenaria aprobó negar las proposiciones no avaladas de estos artículos. Todos se tendrán que volver a votar y discutir tal cual están en la ponencia, o con las proposiciones avaladas por el Gobierno.
Luz verde a la atención primaria
Después de votar contra los cambios no avalados, la plenaria discutió de nuevo y aprobó con 81 votos a favor los artículos 4, 6, 7, 11 y 16 con las proposiciones avaladas o tal cual están en la ponencia. El artículo 4 establece que el modelo de salud colombiano será “preventivo, predictivo y resolutivo”, y que se fundamentará en la llamada Atención Primaria en Salud universal, “centrado en las personas, las familias y las comunidades”. Para desarrollar esta atención primaria, el artículo propone “una configuración territorial para la organización de la respuesta a las necesidades, potencialidades y expectativas de la población”.
El artículo 6 detalla más en esa atención primaria. Aquí se establece que esta “se concibe como una estrategia orientada a garantizar el acceso equitativo a los servicios de salud y afectar positivamente los determinantes en salud”. En el desarrollo de esta atención contempla la identificación de las condiciones sociales que inciden en la calidad de vida y en la salud, la formulación de políticas y planes transectoriales orientados hacia la disminución de inequidades y el mejoramiento de la calidad de vida y de la salud, la atención domiciliaria y el fortalecimiento de la referencia y contrarreferencia y seguimiento de las personas.
En línea con ese enfoque en las inequidades, el artículo 7 determina que el Estado incidirá coordinadamente sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de mejorar las condiciones generales, familiares e individuales de vida de los habitantes del territorio nacional. Algunos de esos determinantes sociales de la salud son, por ejemplo, el acceso al agua potable, la seguridad y soberanía alimentaria, el derecho a la vivienda digna y al trabajo digno e incluso el acceso al transporte.
Finalmente, los artículos 11 y 16 hablan, el primero, de los equipos de salud territorial (grupos interdisciplinarios conformados por perfiles comunitarios, técnicos, profesionales y especializados para el cuidado integral de la salud de las personas, familias y comunidades de manera permanente), que serán organizados por los Centros de Atención Primaria en Salud y realizarán acciones permanentes de caracterización, detección temprana y protección a través de las modalidades intramural y extramural con apoyo de telesalud y telemedicina, así como procesos de gestión de la salud pública.
El 16, a su vez, versa sobre el acceso y continuidad de la atención en el nivel complementario. “El acceso y continuidad de la atención con el nivel complementario, de mediana y alta complejidad, se debe brindar a todas las poblaciones, urbanas, rurales y dispersas de un territorio, complementándose con las modalidades de prestación de servicios extramural y telemedicina y el apoyo de telesalud”, dice el artículo.
Plenaria se declara en sesión permanente
La plenaria de la Cámara de Representantes decidió declararse en sesión permanente para continuar la votación de la reforma a la salud.
Naturaleza del aseguramiento
La Cámara discute los artículos 2, 4, 6, 7, 11 y 16. De esta tanda, despertó especial polémica el 2. En él se establece que “El aseguramiento social en salud se entiende como la protección pública, única, universal, eficiente y solidaria para la garantía del derecho fundamental a la salud de toda la población”. Los partidos de la oposición denuncian que con este artículo se “estatiza la salud de los colombianos”, al no mencionar explícitamente que ese aseguramiento puede ser privado o mixto, como lo solicitaron.
“Se está avanzando en el proceso de estatización del sistema de salud. Se está yendo en contra de lo que está señalado en la Constitución. Ese aseguramiento social debe permitir la presencia de actores privados y mixtos”, señaló Andrés Forero, representante del Centro Democrático. Finalmente, y tras la petición de varios congresistas, el artículo 2 fue excluido de la votación. La plenaria votó estos artículos con proposiciones que no fueron avaladas por el Gobierno, por lo que la bancada oficialista votó contra ellos.
Estos artículos se tendrán que volver a votar tal cual están en la ponencia o con proposiciones avaladas.
El banco de la salud se transforma
La plenaria aprobó una tanda de tres artículos que transforman profundamente a Adres, el llamado banco de la salud, tras una discusión de casi una hora donde se escucharon reclamos al ministro de salud y donde se escuchó al director de la Adres. La plenaria aprobó por 71 votos los artículos 58, 60 y 70 del proyecto.
Estos artículos son claves en el proyecto. El 58 define las funciones de la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema de Salud. Se trata de 20 funciones, entre ellas, “realizar las acciones de cobro o de repetición por los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito por vehículos no asegurados con el SOAT”; “realizar convenios y/o contratos con entidades especializadas para la realización de auditorías médicas financieras en salud y/o gestión del riesgo financiero en salud, incluidas las Gestoras de Salud y Vida”, o realizar los giros de las asignaciones a los Centros de Atención Primaria en Salud.
Este artículo ha sido muy debatido porque algunos congresistas consideran que responsabiliza a la Adres de funciones que la entidad no tiene la capacidad de hacer. “El Adres no va a ser ningún seguro social. Va a ser el pagador único del sistema. Pagador único, pero no va a auditar las cuentas ni ordenar los servicios. Las Gestoras (hoy EPS) van a llevar a los pacientes por los hospitales y clínicas, van a recibir las cuentas y van a auditar, no necesita 30.000 personas, eso era en la versión inicial del proyecto. Va a haber auditoria de todas las cuentas, y el Adres solo va a ser una auditoria de segundo piso, una auditoria aleatoria y cuando se encuentren problemas en algunas zonas o servicios”, defendió Félix León Martínez, director de la Adres.
El artículo 70, a su vez, agrega que las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas y mixtas presentarán las cuentas de servicios solicitados y prestados a la instancia de la Adres que corresponda, según su forma desconcentrada de operación, el cual pagará el 80% de su valor dentro de los 30 días siguientes a su presentación, y el pago del 20% restante estará́ sujeto a la revisión y auditoría de las cuentas.
Que la Adres pueda pagar el 80% de la cuenta en un mes, ha supuesto críticas en la plenaria, pues, denuncian algunos congresistas de oposición, abre posibilidades de corrupción en la entrega de estos recursos. “La buena fe es un principio constitucional, pero no nos quedamos ahí. Se puede pagar el 80% sin recibir el concepto de auditoria. Esto es posible porque las prestadoras presentan cuentas permanentes, y si en una cuenta se pagó más que lo que reconoce después la auditoria, se descuenta en la siguiente cuenta. No hay un riesgo financiero significativo”, respondió Martínez, director del llamado “banco de la salud”.
“Hoy las EPS hacen auditoria previa, concurrente y posterior. Con esto, se acaban las previas y concurrentes, vamos a estar solo con las posteriores. Las EPS podrán hacer esas auditorias, si es que alguna decide quedarse con las condiciones que se están planteando, si no, habrá que contratar ejércitos de auditores”, criticó Andrés Forero, representante por el Centro Democrático y opositor a la reforma a la salud.
Finalmente, el artículo 60 señala que los recursos administrados por Adres serán manejados como un Fondo Único Público de Salud, que se crea sin personería jurídica ni planta de personal propia, el cual tendrá dos cuentas independientes (“Atención Primaria Integral en Salud” y “Fortalecimiento de la Red Pública Hospitalaria”). La inspección, vigilancia y control será competencia de la Superintendencia Nacional de Salud y demás autoridades competentes en la vigilancia de los recursos públicos.
Aprueban nueva tanda de artículos
La plenaria aprobó con 77 votos a favor los artículos 55, 56, 66, 67, 69, 72 y 75. Estos artículos versan sobre las fuentes, uso y gestión de los recursos del sistema de salud. Los artículos 55 y 56 definen la naturaleza pública de los recursos que financian el sistema de salud y las cotizaciones y aportes sobre el salario, los ingresos o la renta de las personas y empresas. El 66 establece la reserva técnica del Estado para garantizar el giro directo, que señala básicamente que Adres, el banco de la salud, constituirá una reserva (en palabras simples, unos recursos que funcionarían como “ahorro”) para contar con una provisión del gasto por servicios.
Por otra parte, el artículo 69 dice que Adres autorizará el pago de los servicios de mediana y alta complejidad según el régimen de tarifas y formas de pago que fije el Gobierno. Esta entidad podrá contratar a las Gestoras de Vida (hoy EPS) para auditar las cuentas del sistema. Finalmente, el 75 señala que las acreencias que las EPS liquidadas han dejado en los hospitales públicos serán pagadas gradualmente con vigencias futuras acordadas con el Ministerio de Hacienda.
Niegan aplazar debate
Nuevamente, un grupo de congresistas independientes y en oposición al Gobierno piden el aplazamiento del debate con base en dos argumentos: la ausencia del aval fiscal, que el Ministerio de Hacienda ha prometido presentar, pero no ha hecho; y la denuncia al partido Verde, pendiente de solución, que deja por fuera del debate a todos esos congresistas, pero en especial, a la ponente y coordinadora del proyecto, Martha Alfonso Jurado, una de las más activas defensoras del articulado. La plenaria discute ahora mismo ese aplazamiento.
Finalmente, la plenaria negó esa petición.
Partido Verde se retira del debate
El partido Verde decide abstenerse de participar de la votación del proyecto, hasta que se resuelva la recusación que está en curso en la comisión de ética contra estos congresistas. 15 representantes a la Cámara de Alianza Verde fueron denunciados penalmente ante la Corte Suprema de Justicia. La denuncia, presentada por Enrique Gómez Martínez, líder del partido Salvación Nacional, pide investigar presuntos delitos como tráfico de influencias, cohecho y otros, tras las declaraciones del ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, insinuando que la alianza debería respaldar proyectos gubernamentales debido a la representación de sus miembros en cargos públicos. Los representantes han defendido su independencia de votación.