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De todos los numerosos documentos que han circulado en estas semanas con propuestas para el sistema de salud, con miras al próximo cambio de gobierno, uno de los más interesantes es el realizado por la Universidad Javeriana y Seguros Sura, “Recomendaciones para mejorar los sistemas de salud y riesgos laborales en Colombia”, publicado el 16 de marzo y reseñado solo por unos pocos medios de comunicación. (Lea MinSalud dice que no se ha tomado decisión de levantar emergencia sanitaria en Colombia)
Como fruto de una rigurosa metodología, los expertos javerianos se lanzaron a proponer 93 reformas puntuales a estos dos subsistemas de la seguridad social, 69 en salud, y 23 en riesgos laborales. Inevitablemente, dada su abundancia, algunas de las propuestas pueden desestimarse rápidamente porque no constituyen propiamente una propuesta de política pública o privada, sino más bien la formulación de una aspiración (“articulemos las redes”) o la recomendación a un decano de facultad (“enseñemos más prevención y promoción en salud”). (Lea Pacientes de cáncer y VIH ya no necesitan autorización de EPS para ser atendidos)
Pero vistas las recomendaciones en conjunto, se ve una coherencia conceptual y una audacia afincada en un principio de realidad, que merecen todos los elogios. Los candidatos que aún no han sido capaces de presentar propuestas al país, bien podrían plagiar este documento, y saldrían bien librados del ejercicio programático. Se trata de una propuesta radical, valiente, y en casi todo opuesta a los discursos estatistas y anti-mercado que han prevalecido en el actual ciclo electoral.
El rasgo definitorio de la propuesta es su apuesta por un sistema de salud que se tome verdaderamente en serio la gestión del riesgo y el aseguramiento a cargo de agentes privados o, dicho en términos más precisos, que obligue a las actuales EPS a comportarse como verdaderas aseguradoras. Propone, por ejemplo, que se las obligue a cumplir los estándares de solvencia que hoy se exigen internacionalmente a las compañías de seguros tradicionales y que, de una vez, demos el salto a cubrir todos los riesgos en salud de los colombianos, exceptuando solo lo que esté expresamente excluido. Se acabaría así la eterna discusión sobre qué servicios y tecnologías están en el plan de beneficios, cuáles no, y cuáles debe cubrir entonces la EPS y cuáles el estado. La Ley Estatutaria avanzó en ese sentido, pero aún los gremios de las EPS se resisten a aceptar esa fórmula, y hablan de una “incorporación gradual” de servicios y tecnologías al plan de beneficios. Que esta propuesta esté respaldada por Seguros Sura le da un particular peso.
En esa misma apuesta por un aseguramiento en salud de verdad y no solo de palabra, el documento propone que deje de utilizarse la figura del “giro directo”, que permite al estado pagarle directamente a clínicas y hospitales sus servicios, porque “al pagar de manera directa a los prestadores, se impediría la gestión de riesgo por parte de las EPS y éstas terminarían siendo intermediarias o recaudadoras de cotizaciones”.
Nadie lo había dicho mejor. Parecen decir: “Si eres aseguradora, debes poder gestionar el riesgo con la prima que te pagan; si no te la pagan, no eres aseguradora y deberías desaparecer”. Y tienen toda la razón. También proponen que las EPS se puedan reasegurar, lo que tiene lógica en un esquema profesional y riguroso de gestión del riesgo.
Haciéndole eco a lo que han propuesto nuestros principales centros de investigación económica, la OCDE y el FMI, el documento javeriano propone otra idea radical: que el sistema de salud deje de financiarse con impuestos a la nómina y pase a ser financiado con impuestos generales. Como lo dijo justamente la OCDE en su muy reciente informe sobre la economía colombiana, no tiene sentido que a un sistema que nos protege a todos, solo la mitad de los afiliados contribuyan y la otra mitad vaya de gorra. Podría contrargumentarse que en eso consiste el principio de solidaridad, pero no hay ninguna razón para pensar que esa solidaridad tenga que estar a cargo de solo de los trabajadores formales y sus patronos. Un régimen tributario progresivo mantendría el principio de solidaridad, sin sobrecargar a los que tienen la suerte de contar con un contrato laboral formal.
Hay omisiones notables: el documento no cuestiona las actuales inconsistencias del régimen de integración vertical, o los privilegios anticompetitivos de que gozan los hospitales públicos. Pero como aporte al debate político actual, y como propuesta para mejorar nuestro sistema de salud con más inversión privada, con más mercado, y con más transparencia, estas recomendaciones tienen un valor incalculable.
*Ex Superintendente de Salud y ex presidente de Acemi.
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