En los últimos meses, EPS como Sura y Compensar han tenido que aclarar algo que parecería obvio en cualquier sistema de salud: que no autorizan servicios médicos, como exámenes u operaciones, a pacientes muertos. “Solo atendemos a personas vivas”, señaló la EPS antioqueña en un comunicado interno que se filtró a los medios de comunicación hace unos días. El pronunciamiento llegó en medio de fuertes acusaciones del Gobierno de que eso se ha convertido en una nueva forma de corrupción.
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“Casi tres billones de pesos se robaron entre 2020 y 2023 las EPS, con tratamientos a 274.000 personas que ya estaban muertas y con sobrecostos en medicamentos”, publicó el presidente Gustavo Petro en X (antes Twitter) el pasado 6 de octubre. Un día después, y en medio de una andanada de críticas a la ANDI, agregó: “SURA era la que más robaba”.
¿De dónde salen las cifras del presidente? ¿Son reales? Para responder la primera pregunta hay que remitirse a un informe que la Adres (el llamado “banco de la salud”) presentó hace un par de meses en las mesas que ordenó la Corte Constitucional para revisar la UPC.
El ejercicio de la Adres fue relativamente simple. Cruzó dos grandes bases de datos: la de prestación de servicios en salud (con todo lo que las EPS reportan como atenciones) y la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), que contiene la fecha de fallecimiento de cada usuario. Si una persona aparecía como fallecida en la BDUA, pero tenía un servicio médico reportado después de esa fecha, se marcaba con una alerta. No se trató, entonces, de una investigación penal ni de una auditoría de corrupción, sino de un contraste técnico de información para detectar registros inusuales que requieren una verificación mayor.
Esos resultados son los que el presidente Petro ha mencionado. La Adres revisó los datos para el periodo entre 2018 y 2023 y encontró 471.480 personas con al menos una atención registrada en la primera base de datos con una fecha posterior a la del fallecimiento consignada en la segunda base de datos. Según se lee en el documento, se reportaron 12 millones de actividades a personas fallecidas por un valor de COP 2,30 billones. (Puede ver: ¿Qué medicamentos cubre la EPS? Esta es lista completa)
Tal como mencionó el presidente Petro en sus publicaciones, la EPS con el mayor valor de atenciones reportadas a personas fallecidas, según la Adres, es Sura, con COP 684.970 millones. Le siguen Compensar, con COP 418.970 millones, y Savia Salud, con COP 261.580 millones. Si bien estos números son reales, concluir, como hace el presidente, que representan corrupción o un robo es más difícil de lo que parece a simple vista.
Un cálculo complejo
La explicación de lo que pudo haber sucedido es sencilla, cree Juan David Vargas, médico, auditor y financiero, quien tiene una larga experiencia tanto en el sector asegurador como en el prestador. “Los procesos de facturación en el sistema de salud toman días, incluso semanas; los reportes de fallecimiento son casi inmediatos. La actualización de la condición de un paciente de vivo a muerto, así suene crudo, es rápida, y en ocasiones una IPS puede facturar procedimientos, medicamentos y días de hospitalización, posterior al reporte de fallecimiento, en cuyo caso, parecería que se factura sobre un paciente muerto, pero en realidad es simplemente el procedimiento normal”.
Javier Álvarez, quien fue directivo de Savia Salud, en el régimen subsidiado, y ahora lidera una IPS, ha lidiado con esta situación toda su vida. Al igual que Vargas, cree que “en la mayoría de los casos, se trata de un asunto de sistemas de información”.
Para entender lo que ambos dicen, hay que recordar que, en Colombia, las EPS son las encargadas de afiliar a los usuarios y de autorizar los servicios que las IPS (como clínicas y hospitales) les prestan a los pacientes. Posteriormente, estas facturan y cobran. La Adres administra los recursos del sistema. Ese engranaje, sin embargo, no es automático ni inmediato. Después de prestar un servicio, la IPS debe consolidar la historia clínica, emitir una factura donde cobra los servicios que aplicó al usuario, y enviarla a la EPS para su validación. Luego, la EPS revisa y audita esas facturas antes de autorizar el pago. Todo ese proceso debe quedar registrado tanto en los sistemas de información de los hospitales como en los de las EPS y la Adres. Pero el problema es que no están unificados.
No vamos a alargarnos mucho, pero toda atención, procedimiento o medicamento debe codificarse según los CUPS (Códigos Únicos de Procedimientos en Salud) y otras clasificaciones que identifican qué se hizo, a quién, dónde y cuándo. Pero no es fácil hacerlo. Por ejemplo, la resolución 3374 indicaba que los insumos (como sondas, catéteres o agujas) y los medicamentos se reportaban en archivos aparte, llamados AT y AM. El problema es que no se exigía incluir la fecha exacta de prestación del servicio para esos registros, sino la fecha de la factura. Así, si un paciente recibía medicamentos o insumos durante varios días y fallecía el 15 de octubre, pero la IPS emitía la factura el 20, el sistema podía registrar todo como si se hubiera hecho hasta el 20, cuando la persona ya no vivía. (Puede ver: La idea de unos científicos que ha salvado la vida de muchos niños)
Aunque la resolución (y sus modificaciones posteriores) han sido actualizadas, aún hay rezagos en la forma en que las IPS y EPS reportan la información. Todo esto sucede en un sistema de salud que registra 570 millones de atenciones al año. “Las clínicas y los hospitales no siempre somos tan eficientes como deberíamos”, dice Álvarez, hoy en una IPS. “Por ejemplo, Javier -por usar un nombre hipotético- estuvo hospitalizado del 1 al 15 de octubre, día en el que falleció. En teoría, la IPS debería facturar ese mismo 15 de octubre, pero a veces falta un resultado de laboratorio, un soporte de patología o simplemente hay demoras administrativas. Entonces la factura se emite, digamos, el 20 de octubre. Y en muchos casos, esa es la fecha que termina registrada como fecha de prestación del servicio”. En ese caso, parecería que Javier hubiera recibido atención médica cinco días después de su muerte, cuando fue un desfase administrativo.
Ana María Vesga, directora de Acemi, el gremio que reúne a las EPS del régimen contributivo, coincide: “La diferencia entre la fecha de prestación y la fecha de reporte no siempre coinciden. Eso explica que el cruce de bases de datos que está realizando la Adres muestre inconsistencias. Se trata de servicios prestados, pero reportados post mortem”. Acemi, dice Vesga, está revisando caso por caso. “Al Ministerio de Salud se le remitieron documentos explicativos sin respuesta a la fecha”, señala la directiva.
El Espectador le preguntó a la Adres sobre estas posibilidades y argumentos para explicar las cifras. “Los reportes incluyen registros como fecha de hospitalización, fecha de egreso hospitalario y fecha de prestación del servicio, no fecha de facturación. El cambio de las fechas reales de servicio registradas supone un grave descuido o una intencionalidad en la alteración de la información”, respondió la entidad. Y agregó: “Cabe recordar que las EPS disponen de billones de pesos que se les reconoce por administración para garantizar un sistema de información eficiente”. La entidad nos explicó que si bien existen demoras operativas que podrían explicar una parte del fenómeno, “su alcance es limitado”.
Para la Adres, “no es aceptable el argumento en el sentido de que el atraso de los registros de fallecimiento en la Registraduría (a veces meses y años, por ejemplo en personas desaparecidas) justifique estos errores, pues el ciudadano que había fallecido, aun cuando no se hubiera certificado su fallecimiento, no podría ser objeto de servicios”.
¿Quién responde?
La inmensa mayoría de los casos reportados por la Adres en su informe se concentran en el periodo inmediatamente posterior a la muerte del paciente, lo que podría apoyar la tesis del desfase administrativo. En concreto, el documento detalla que 382.872 personas (el 81% del total de los 471.480 casos) recibieron servicios registrados en el primer mes después de su fallecimiento, distribuidos así: 2 a 10 días (235.930 personas) y 11 días a 1 mes (200.942 personas). Considerando que en Colombia las IPS tienen un plazo de hasta 12 meses contados a partir de la fecha de prestación del servicio para radicar la factura o la solicitud de pago, no resultan tan descabellados los argumentos de Vargas, Álvarez y Vesga. (Puede ver: Estas son las diez enfermedades neurológicas más letales)
Incluso, la Adres reconoce en sus respuestas a El Espectador que “las demoras a corto plazo (menos de 30 días) pueden atribuirse a la latencia propia del sistema. Por ejemplo, la Adres solo procesa y actualiza novedades en las ‘semanas de proceso’, que son aquellas con al menos cuatro días hábiles, lo que crea un retraso estructural”. Sin embargo, agrega la entidad, “este argumento no justifica los 4,666 casos con servicios facturados más de un año después de la muerte, ni los 1,172 casos que superan los 10 años. Esas anomalías no son producto de una demora administrativa rutinaria”.
En su informe sí hay registros con retrasos extremadamente prolongados. Hay reportes de prestación de servicios en 20.000 casos con más de seis meses de posterioridad a la fecha de fallecimiento o, incluso, 26 años después del deceso de una persona, como es el caso de un registro de Coosalud. Otros casos incluyen Cajacopi, que tiene servicios prestados después de 24,5 años de la muerte de un paciente; Nueva EPS, con 23,6 años, y Mallamas, con 23,3 años de diferencia entre la fecha de fallecimiento y la prestación del servicio. En total, se identificaron 33 casos que superan los 20 años de diferencia entre la fecha de fallecimiento y la prestación de servicios, distribuidos en varias EPS, entre ellas, Asmet Salud, Emssanar, Mallamas, Mutual Ser, Nueva EPS, Pijaos y Sura.
Para la Adres, estos casos “constituyen irregularidades evidentes”, aunque señala que la “determinación de la causa raíz, sea error sistémico, negligencia grave o un acto deliberado de fraude” corresponde a entes como la Contraloría y la Superintendencia Nacional de Salud, “a quienes ya hemos trasladado esta información para que inicien las investigaciones”. (Vea: El psiquiatra que ayuda a otros psiquiatras con su salud)
¿Es posible que, en medio de múltiples fallos de información, se hayan presentado casos en los que, efectivamente, se facturaron servicios que nunca se prestaron? “No puedo negar que es una posibilidad, aunque remota. Sin embargo, existe un mecanismo de control fundamental: la historia clínica. Este documento permite hacer la trazabilidad de todas las atenciones de un paciente y garantiza que cada procedimiento quede registrado de manera verificable. Alterarla requeriría, de manera ilegal, la participación de todo un equipo de profesionales y técnicos, lo que la hace improbable y poco práctico”, explica Vargas.
De hecho, algo importante es que, si un reporte fuera en esa línea, la Adres cuenta con los mecanismos para exigir la restitución de la UPC girada sobre cédulas de fallecidos. Después de validar el caso, la entidad puede calcular el valor a reintegrar y emitir el acto administrativo de reconocimiento o la orden en la que determina el monto a devolver o compensar. Ese cálculo puede incluir periodos específicos y la cuantía exacta de las UPC pagadas indebidamente. Según la Adres, sin embargo, no ha habido ninguna decisión en ese sentido. “Cabe señalar que por muchos años no se hicieron análisis a profundidad de la información que reportaban las EPS al Ministerio de Salud”, dice la entidad.
“Afirmar que todo es corrupción no solo es temerario, sino que denota un desconocimiento del funcionamiento del sistema”, finaliza Vargas. Para todos, este episodio es la muestra de que hay una petición histórica que aún no cumple Colombia: crear un sistema de información único e interoperable, algo vital para que haya claridad sobre cómo se usan los recursos de la salud.
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