¿Deben los empresarios volver a pagar más por la salud, como quiere Minsalud?

El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, cree que los empresarios tienen una especie de “deuda” histórica con el sistema de salud y con los colombianos. Es un comentario que se le escucha desde que llegó al cargo, pero que en el último año se ha vuelto parte de la estrategia de comunicación de su cartera, que hoy reproduce ese mismo razonamiento en cuentas y comunicados oficiales.

“Señor MacMaster, ya basta de engaños. Los empresarios que usted representa dejaron de pagar el 8,5% para la salud desde 2014 y trasladaron esa carga al pueblo. Y lo peor: la exención creada en 2012 sigue viva; ni el fin del CREE la eliminó”, escribió Jaramillo en su cuenta personal de X (antes Twitter) el pasado 14 de noviembre, en respuesta a Bruce MacMaster, presidente de la Andi. Durante estas semanas, la cuenta oficial del Ministerio de Salud ha estado difundiendo un video en el que una mujer repite el mismo mensaje: “Mientras trabajadores y ciudadanía cumplen, los empresarios siguen exentos de una contribución que antes sostenía parte del sistema. Recuperar ese aporte no es un debate político, es una decisión necesaria para garantizar la sostenibilidad de la salud de todo el país”.

La insistencia en ese mensaje no es casualidad. Frente a las peticiones de un aumento de dos dígitos en la UPC (el dinero que el Estado gira cada año a las EPS), Minsalud ha sostenido dos posiciones. La primera, que los recursos actuales son suficientes y que los problemas del sistema responden, sobre todo, a un mal manejo financiero por parte de las EPS. La segunda, que aun si la UPC resultara insuficiente, no hay mucho margen fiscal para aumentarla. Por eso, cada vez que Jaramillo admite la posibilidad de que la UPC no alcance, vuelve sobre el mismo punto: que el faltante no puede seguir siendo asumido por el Estado y los contribuyentes, mientras —según su lectura— los empresarios permanecen exentos de un aporte que antes financiaba una parte del sistema.

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¿Los empresarios dejaron de financiar la salud?

“En lo que escribe el ministro Jaramillo y el Ministerio de Salud, hay una verdad a medias, pero dicha de una manera muy mal intencionada”, cree Jairo Humberto Restrepo Zea, líder del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia y quien entiende los vaivenes financieros del sistema.

“No hay por qué decir que fueron los grandes empresarios quienes dejaron de aportar al sistema porque sí. Lo que sí hubo en 2012 fue un acuerdo político, similar al que en su momento realizaron países como España o Brasil, para quitarle presión al salario y favorecer la creación de empleo formal”, explica Restrepo.

Antes de 2014 —y durante muchos años bajo el esquema creado por la Ley 100—, la cotización al sistema de salud en el régimen contributivo fue del 12,.5% del salario. De ese total, el trabajador aportaba el 4% y el empleador el 8,5%.

Ese reparto fue, por décadas, una de las principales fuentes de financiación del sistema. Ese esquema empezó a cambiar con la reforma tributaria de 2012 (Ley 1607), cuyos efectos se sintieron plenamente entre 2013 y 2014. A partir de allí, se exoneró del aporte patronal del 8,5% a algunos empleadores. El parágrafo 1 del artículo 25 estableció que las personas jurídicas (empresas) quedarían exentas del pago solo por los empleados que ganaran menos de 10 salarios mínimos mensuales. Por aquellos trabajadores con ingresos superiores a ese umbral, las empresas debían —y aún deben— seguir pagando el aporte completo.

En el caso de las personas naturales empleadoras, la exoneración se aplicó cuando tuvieran dos o más trabajadores con ingresos inferiores a 10 salarios mínimos.

“Ciertamente, son la gran mayoría. Desde la pequeña empresa —muy, muy beneficiada— hasta la mediana empresa, que dejaron de cotizar”, dice Restrepo. El Gobierno de entonces reemplazó esos aportes con un impuesto que debían pagar las empresas sobre sus utilidades, inicialmente llamado CREE (Impuesto sobre la Renta para la Equidad). “Lo que se consideró fue liberar el salario de tantas cargas y buscar una nueva contribución que, en su momento, fue bien vista”, explica.

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Sin embargo, tal como señala el Ministerio de Salud, el impuesto CREE fue eliminado en 2016, durante una nueva reforma tributaria. Mientras, la exención sobre los aportes que justificó la creación del impuesto, se mantuvo. “Ahí, sin duda, el sistema perdió una cierta autonomía para generar sus propios recursos, toda vez que la fuente de la cotización era muy importante”, reconoce Restrepo.

Pero, hay varios expertos que hacen una precisión a lo que dice Minsalud. La decisión adoptada en 2012 no fue un hecho aislado, sino parte de una tendencia económica, global y local, que buscaba fomentar la formalización del empleo. En otras palabras, la lógica fue la siguiente: si el empresario tiene menores costos asociados a la nómina, está en mejores condiciones para contratar a más personas.

Además, no ha sido la única decisión que ha afectado el peso de las cotizaciones en el sistema de salud. Durante la administración de Iván Duque, otra reforma ordenó reducir de manera gradual la cotización de salud que pagan los pensionados con salario mínimo, bajándola del 12 % al 4 %. Más recientemente, bajo el Plan Nacional de Desarrollo del gobierno actual, se amplió este beneficio para que los pensionados que reciben entre dos y tres salarios mínimos reduzcan su tarifa de salud al 10 %.

Se trata, en realidad, de una de las transformaciones más profundas que ha tenido la economía de la salud en Colombia en los últimos 30 años. Hace unas décadas, la cotización de trabajadores y patrones eran el motor principal del sistema de salud. Representaban aproximadamente el 53% o más del financiamiento total. Hoy, han caído a niveles cercanos al 36% - 40%. En contraste, los recursos del Presupuesto General (impuestos generales) han subido hasta representar más del 50% - 53% de la financiación, según cálculos del grupo que lidera Restrepo.

“A lo que voy es que el país inició una senda de reducción de la cotización que, en mi opinión, es irreversible”, dice Restrepo. Ese giro ha tenido efectos mixtos. Por un lado, facilitó la ampliación de la cobertura y permitió sostener un sistema prácticamente universal, incluso en un país con altos niveles de informalidad laboral: de haberse mantenido una financiación basada sobre todo en cotizaciones, alcanzar una cobertura cercana al 100 % habría sido muy difícil. Pero, por otro, aumentó la dependencia del sistema de las finanzas públicas y del margen fiscal del Estado, haciéndolo más vulnerable a crisis presupuestales y a disputas políticas.

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La eliminación del aporte patronal del 8,5 % no era una decisión inevitable. Sin embargo, analistas como Restrepo consideran que, dadas las características del mercado laboral colombiano y el objetivo de asegurar cobertura universal, aumentar el peso del presupuesto general era un paso necesario, aunque costoso en términos de autonomía financiera del sistema. Pero la discusión, en un contexto en el que el sistema atraviesa por una crisis financiera evidente, ha vuelto a reabrirse.

¿Deberían volver a pagar ese aporte?

Hay personas como Isidro Hernández Rodríguez, investigador de la Universidad Externado de Colombia, doctor en Historia Económica, Economista y magíster en Teoría y Política Económica, que son críticos con la lógica que el país comenzó en 2012. “El argumento fue el de siempre: que bajar los costos laborales aumentaría el empleo o reduciría el desempleo. Eso parte de una intuición simplista: si se reducen los costos, por obra y gracia de Santa Claus, el empleo aumenta automáticamente. Pero no existe ningún estudio serio que sustente esa relación directa. Aun así, se tomó esa decisión en 2012 y quedó plasmada en la norma”, dice Hernández.

El punto central de la discusión es la lógica que justificó la exoneración en ese momento: que reducir la carga sobre el salario fomentaría la formalización del empleo. Frente a eso, Rodríguez cree que no hay un cálculo serio que lo demuestre. “Si usted tiene una panadería y bajan los salarios de los panaderos, eso no implica que automáticamente vaya a contratar más panaderos. Usted tiene una relación técnica entre los hornos que tiene y la cantidad de trabajadores que necesita. No porque bajen los salarios, los empresarios salen a demandar más trabajadores de manera automática”, agrega Hernández. “Eso no tiene sentido”.

Algo similar piensa Manuel Gerardo Duarte Torres, abogado de la Universidad Externado y magister en Derecho del Trabajo y Seguridad Social. “Desde el punto de vista teórico, lo que se plantea es que cuando usted aumenta las cargas laborales, tiende a aumentar la informalidad o a desincentivarse el empleo formal. Ese es un punto importante. Pero, al revés, desafortunadamente no funciona igual. Bajar las cargas laborales no implica automáticamente más empleo, como se ha sugerido”.

Esto plantea un dilema complejo. Por un lado, es posible que mantener la exención del 8,5 % que pagaban los empleadores no haya producido más empleo ni una mayor formalización. Pero volver a imponer ese aporte, como parece sugerir el Minsalud, implicaría aumentar los costos de contratación, lo que —en la línea de lo que señala Duarte— sí podría tener efectos negativos sobre la formalización.

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“A mí no me parece viable, oportuno ni pertinente retomar la cotización para las empresas. Quiero insistir en el beneficio para la pequeña y mediana empresa, cuya mayor parte de la nómina —por no decir toda— corresponde a trabajadores que ganan menos de 10 salarios mínimos. Volver a cargar a esas empresas sería un retroceso enorme. Ahí considero que no hay marcha atrás”, cree Restrepo, de la Universidad de Antioquia, quien, aun así, no se cierra a la discusión. “Lo que sí se puede hacer es establecer un aporte de las empresas, dependiendo de su tamaño y de otras variables, para financiar las incapacidades, en las que —bien lo sabemos— las empresas tienen alguna responsabilidad”, agrega como idea.

Es decir, Restrepo no plantea un regreso pleno a la cotización patronal, sino la búsqueda de aportes empresariales más selectivos, ajustados al tamaño de la empresa y dirigidos a cubrir rubros concretos del sistema de salud. Con él concuerda Paul Rodríguez, economista de la salud de la Universidad del Rosario. “Volver a eso es una mala idea; la carga laboral sigue siendo muy alta, en una época de informalidad creciente. Es mejor subir la renta. Hay otra propuestas un poco más fuera de la caja y es que esa contribución no sea exactamente un 8.5%, sino que sea algo más bajo, pero que también sea más bajo para los que son independientes. Algo así podría tener sentido y estar en la mitad de la historia”.

Hernández, por otro lado, sí cree que hay que terminar esa exención del 8,5%. “Ese beneficio se le debe retirar a esos empresarios que ya lo disfrutaron suficiente tiempo. Entre empresarios todos deberían pagar lo mismo, así como los trabajadores pagamos todos el mismo porcentaje. Cuando todos contribuimos bajo las mismas reglas, no se traslada el costo de la prestación de los servicios a otros sectores de la sociedad ni al conjunto de los ciudadanos. De lo contrario, ese costo termina asumiéndose vía impuestos generales”, agrega.

Eso último es lo que Minsalud cree que ha sucedido: que aquello que dejaron de aportar los empresarios, el Estado lo ha tenido que cubrir de la bolsa de impuestos.

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La mayoría concuerda, sin embargo, en que esa exención no explica la crisis actual ni su eliminación sería una solución automática. Para Duarte, el problema de fondo no es cuánto dinero entra al sistema, si no cuánto reconoce el Estado por cada afiliado. Si esa UPC está mal calculada o se queda corta frente a los costos reales, el sistema seguirá en aprietos aunque se recaude más. Sin resolver ese punto, el debate sobre a quién cobrarle más termina siendo, para muchos expertos, una discusión incompleta y políticamente ruidosa, pero financieramente insuficiente.

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