El Ministerio de Salud está preparando una resolución que cumplirá con algo que decenas de organizaciones comunitarias llevan pidiendo durante años: su reconocimiento como un actor dentro del sistema de salud. Con esto, estas organizaciones podrán acceder a recursos para realizar actividades de promoción, prevención y gestión del riesgo en salud, y participar de manera formal en la estrategia de atención primaria. Si bien la propuesta cae muy bien en procesos que llevan años perfeccionándose y que benefician a personas vulnerables que no siempre son atendidas por el sistema, su implementación tiene algunos retos.
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“Esta es una acción de incidencia que lleva casi ocho años gestándose”, explica Miguel Barriga, director ejecutivo de la Red Somos, una organización dedicada al reconocimiento de la diversidad y la salud sexual, especialmente de la población LGBTIQ+ y de las personas que viven con VIH en Colombia. Todo, recuerda, comenzó en 2016, cuando terminó un proyecto financiado por el Fondo Mundial para la prevención y la lucha contra el VIH. En él participaron 152 organizaciones comunitarias y unos 1.400 líderes pares. Cuando el Fondo cambió sus políticas, ese proceso quedó en el aire: las organizaciones perdieron respaldo y cientos de líderes comunitarios quedaron sin sostenibilidad ni reconocimiento institucional.
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En ese momento, las organizaciones empezaron a buscar respuestas del Minsalud para algo concreto: ¿quién iba a certificar las capacidades que habían desarrollado durante años? Cosas como hacer pruebas rápidas en la calle, realizar actividades de prevención, educación y acompañamiento a personas con VIH. “¿Qué iba a pasar con toda la capacidad instalada de un proyecto que había involucrado a más de 150 organizaciones comunitarias, si el sistema de salud no tenía cómo integrarlas, contratar sus servicios o certificar sus competencias?”, dice Barriga.
Durante muchos años se ha discutido el rol y la importancia de estas organizaciones, y no solo en asuntos de salud sexual. Han sido clave, por ejemplo, en temas de reducción de daños y riesgos asociados al consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. Organizaciones como la Corporación Viviendo —una de las más de 20 organizaciones de la sociedad civil que llevan años impulsando la reducción de daños y riesgos, en este caso desde Cali— entregan información y materiales para un consumo más seguro, acompañan a personas en contextos de alta vulnerabilidad, orientan sobre cómo identificar signos de sobredosis o intoxicación, e incluso, son la primera respuesta a casos donde la vida corre peligro.
El problema es que hoy estas organizaciones no pueden recibir recursos directamente del Ministerio de Salud. Para hacerlo, tendrían que habilitarse como IPS (es decir, convertirse en centros de salud, clínicas u hospitales), un proceso costoso, técnico y que incluso podría desnaturalizar su función comunitaria. Sin financiación estable, su continuidad, su capacidad instalada y muchos de los servicios que prestan quedan en riesgo. “Después de que ese proceso de diálogo comenzara en 2016, pasaron tres gobiernos sin muchos avances. En algún momento se planteó incluso la posibilidad de que nos habilitaran como IPS comunitarias, pero eso esa propuesta no fue muy bien llevada. Hasta que surgió este camino, de crear un registro nacional de organizaciones”, dice Barriga.
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¿Qué propone la resolución?
El proyecto de resolución estuvo abierto a comentarios hasta el pasado 5 de diciembre y será expedido y firmado en un evento el próximo 15 de diciembre. Con esta norma, el Minsalud busca fijar los requisitos y condiciones para autorizar el funcionamiento de las llamadas Organizaciones de Base Comunitaria (OBC).
En un documento anexado al proyecto que conoció este periódico, la cartera de Guillermo Alfonso Jaramillo reconoce a estas organizaciones como “actores estratégicos y esenciales”, que se han convertido en un soporte clave para la promoción de la salud, la búsqueda activa y la detección temprana de eventos de interés en salud pública, el diagnóstico oportuno, la implementación de tratamientos y el acompañamiento para garantizar la adherencia terapéutica.
Su labor, agrega el Ministerio de Salud, abarca distintos niveles de prevención y atención, con énfasis en personas con condiciones crónicas fuertemente atravesadas por el estigma y la discriminación, así como en la defensa de los derechos en salud de poblaciones en situación de alta vulnerabilidad. “El valor estratégico de las OBC radica en su capacidad única para generar confianza, superar barreras culturales, sociales y lingüísticas, y alcanzar a poblaciones que los servicios institucionales tradicionales a menudo no logran contactar eficazmente”, se lee en el documento. Pese a eso y a todas sus virtudes, reconoce Minsalud, “han carecido históricamente de un mecanismo de contratación formal, estandarizado y sostenible que permita su plena integración en la operación del sistema”.
El Minsalud quiere, entonces, crear un registro oficial de Organizaciones de Base Comunitaria en el país. No las va a habilitar como IPS, pero sí como un nuevo actor del sistema, con funciones concretas en terreno: informar y educar; identificar riesgos de manera temprana; caracterizar a las comunidades; aplicar tamizajes y algunas pruebas rápidas; acompañar a las personas para que accedan a los servicios; apoyar la adherencia a los tratamientos; y participar en acciones de reducción de daños, salud mental y prevención de violencias, entre otras funciones que llevan realizando hace muchos años. Para inscribirse en dicho registro, las OBC deberán solicitar, primero, una autorización de funcionamiento y operación ante la secretaría de salud departamental o distrital, demostrando, entre otras cosas, que son entidades sin ánimo de lucro, con procesos “básicos” de gestión, contabilidad y manejo de talento humano que soporten su operación.
En lo técnico, deberán evidenciar que tienen experiencia comunitaria, legitimidad en su territorio y la capacidad operativa para realizar actividades de promoción, prevención, acompañamiento y cuidado en salud. Una vez la organización radique la solicitud, la entidad territorial tiene 30 días hábiles para revisar y evaluar los documentos. Si falta información o existe algún error, la organización tendrá 15 días hábiles para subsanarlos. Si cumple los requisitos, la entidad expedirá un acto administrativo que autoriza su funcionamiento por tres años y especifica en qué territorio puede operar. Esa autorización se cargará en un nuevo Registro Nacional de Organizaciones de Base Comunitaria, que el Ministerio de Salud pondrá en marcha en los seis meses siguientes a la expedición de la norma.
¿Y para qué importa estar en ese registro? La clave está en la plata. Las OBS reconocidas podrán acceder a fuentes de financiamiento para su trabajo. Si se trata de actividades dirigidas a toda la comunidad (como campañas educativas, jornadas de prevención o trabajo territorial colectivo) los recursos saldrán del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), que es la bolsa pública destinada justamente a este tipo de intervenciones poblacionales. En cambio, cuando las organizaciones realicen acciones más individualizadas (como acompañamientos personales, tamizajes, notificación asistida o apoyo para el acceso a servicios de salud) estas se pagarán con los recursos del Plan de Beneficios en Salud (PBS), es decir, la misma fuente que financia las atenciones regulares del sistema.
Además, la norma deja abierta la posibilidad de que estas actividades puedan complementarse con otros recursos, como cooperación internacional, aportes de la misma comunidad o convenios con otras instituciones. Esto es importante porque muchas de estas organizaciones históricamente han dependido de apoyos externos y este mecanismo les permitiría fortalecer su trabajo sin quedar exclusivamente atadas al financiamiento estatal.
Para articular todo esto dentro del sistema, la resolución permite que las Empresas Sociales del Estado (ESE) y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) firmen acuerdos con las organizaciones comunitarias que estén autorizadas. La idea es que estas organizaciones no sustituyan a los servicios de salud, sino que complementen su trabajo en el territorio, especialmente con poblaciones específicas y en actividades comunitarias que el sistema, por sí solo, no logra cubrir. (Puede ver: ¿Se ha preguntado si sabe descansar?)
Finalmente, la norma establece que las llamadas Entidades Responsables de Pago (como las EPS o quien haga sus veces) y las IPS deberán firmar acuerdos de voluntades con las organizaciones comunitarias para dejar claro cómo van a operar juntas: cómo se coordinarán, cómo fluirán los recursos, qué responsabilidades asume cada quien y cómo se integrarán estas acciones dentro de las llamadas Redes Integrales e Integradas de Salud con Enfoque Territorial.
“Esta resolución establece, ante todo, un reconocimiento y una valoración histórica del trabajo de base comunitaria. Más allá de esto, representa la oportunidad de una articulación formal y bidireccional con el Sistema de Salud, pasando de ser actores informales a ser agentes reconocidos en la política pública”, señala Betty Roncancio, directora de la Liga Colombiana de Autismo (LICA). “Vemos una oportunidad histórica de saldar una deuda social y política con las OBC, que han trabajado por colectivos históricamente vulnerables (como personas con adicciones, salud mental, desplazamiento, personas con discapacidad, entre otros) desde un enfoque de derechos humanos. La formalidad debe permitirnos cerrar brechas de acceso, especialmente en la ruralidad, facilitando el trabajo entre pares y el conocimiento de rutas de acceso y derechos”, agrega Roncancio.
Para Barriga, lo propuesto en el proyecto de resolución “reconoce, de manera diferencial, a la organización de base comunitaria que hace acciones en salud y que presta servicios como prestador primario comunitario. Somos un prestador más dentro del sistema. Eso es muy importante. Pasemos de la venia y de la gratitud y de las palmaditas en la espalda, al reconocimiento normativo. Lo que no existe y no se nombra y lo que no está en la norma no se puede luego implementar”, celebra. Sin embargo, todavía hay un largo trecho de implementación, lleno de detalles, en donde se tendrá que poner atención para que la buena intención no descarrile.
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El trabajo no termina
Hay dos puntos del proceso que necesitan mucho más detalle. El primero tiene que ver con los criterios para aceptar o no a una organización en el nuevo registro.
“Parte de lo que tiene que definir el Ministerio de Salud es cómo se va a armar ese registro: cuál es el checklist que se debe cumplir. Así como las IPS tienen unos 66 criterios que cumplir, aquí habrá que organizar muy bien los requisitos técnicos, comunitarios, administrativos y jurídicos para reconocer a las OBC”, explica Barriga.
Este punto es clave porque, si el estándar queda demasiado amplio o ambiguo, la inscripción podría convertirse en una puerta abierta al clientelismo o a la creación de organizaciones sin verdadera trayectoria comunitaria, creadas solo para captar recursos del sistema de salud. Esa, por ejemplo, reconoce Raúl Félix Tovar Beltrán, director de la Corporación Viviendo, es una de sus mayores preocupaciones en este tema. “La posibilidad de plata pone muy creativos a algunos. Hemos trabajado y hemos hecho todo para intentar cerrar esas posibilidades de fuga, pero es mejor esperar a que no se cuele nada en el final”, dice. Tovar también recuerda que no es la primera vez que les prometen un reconocimiento de este tipo, así que prefiere mantener la prudencia hasta no ver el documento que sea expedido.
Por otro lado, si la lista de requisitos queda demasiado rígida, también se le podría cerrar la puerta a organizaciones más pequeñas, con trabajo genuino en los territorios, que no necesariamente cuentan con una estructura administrativa muy robusta, pero sí con legitimidad, experiencia y capacidad comunitaria.
“Nuestra principal preocupación es que no se desvirtúe el espíritu comunitario de la resolución. El reconocimiento debe centrarse en la experiencia de vida y la participación directa de las personas afectadas. Tememos que la reglamentación termine favoreciendo un modelo médico y profesionalizado que sustituya el conocimiento y la voz de la comunidad, en lugar de adoptar plenamente la visión de Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC) que promueve la autonomía y la vida en la comunidad”, señala Roncancio, de la Liga Colombiana de Autismo.
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El segundo punto está, precisamente, en esa variedad de capacidades que tienen las organizaciones. Algunas llevan años perfeccionando modelos de atención, rutas de acompañamiento y estrategias de trabajo muy consolidadas. Pero es posible que no todas tengan esa capacidad. “Esto nos exige a las organizaciones estandarizar nuestros procesos y tener procesos de calidad. Y eso también rompe un paradigma: esa idea de que las organizaciones de base comunitaria no hacen las cosas bien, que son chambonas o que se “pasan” la ley. No es así. Claro, esto nos va a exigir a todos. Por eso, en el caso de VIH, vamos a actualizar los manuales. Pero sí, las organizaciones vamos a tener que cumplir unos mínimos de calidad”, dice Barriga.
El objetivo es que no haya modelos de atención comunitaria muy buenos, y otros que funcionen con precariedad o improvisación. “No se trata de llegar a los estándares altos de una IPS, pero tampoco de permitir que todo sea “cualquier cosa””, agrega el directivo de Red Somos. De hecho, lo que sigue, y lo que van a hacer desde Red Somos en el caso de VIH, es entrar en un proceso de fortalecimiento técnico para implementar la resolución cuando sea una realidad.
“El estándar debe ser adecuado al trabajo comunitario, garantizando la calidad sin imponer barreras excesivas. Es vital que se mantenga una clara distinción entre las OBC y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Las OBC no deben ser vistas como mini-IPS, sino como entidades que aportan valor desde la cercanía y la promoción de la vida independiente, conservando su naturaleza jurídica original para no perder su esencia de base social”, agrega Roncancio, de la Liga Colombiana de Autismo. Desde Red Somos esperan, de hecho, que el Ministerio de Salud pueda acompañar la implementación de la resolución, “porque si no, o vamos a ser muy poquitas organizaciones, o no se va a utilizar”, dice Barriga. “Esto no se va a implementar de la noche a la mañana, pero es un paso en la dirección correcta”.
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